Какво е съотношението на медицински загуби и защо е важно?
Съдържание:
- Какво представляват застрахователните MLRs пред ACA?
- Как се прилагат MLR правилата?
- Кой получава отстъпки?
- Колко са отстъпките?
- Как биха се променили предложенията за реформа на здравеопазването на демократите в правилата на MLR?
Fasting vs. Eating Less: What's the Difference? (Science of Fasting) (Октомври 2024)
Законът за достъпни грижи, приет през 2010 г., внесе широки промени в правилата, които се отнасят до здравното осигуряване. Една от тези промени е правило, регулиращо процента на премиите, които застрахователните компании трябва да изразходват за медицинските разходи на участниците, за разлика от административните разходи.
Преди ACA, застрахователните компании могат да определят свои собствени насоки. Държавните застрахователни комисари ще преразгледат обосновката на премиите, която предлагат застрахователите, въпреки че процесът на преразглеждане не винаги е бил надежден. И ако един застраховател е имал особено високи административни разходи, не е имало много средства за регулиране или за потребителите.
Но ACA наложи изискване за съотношение на медицински загуби (MLR), което определя максималния процент на премиите, които застрахователите могат да похарчат за административни разходи. На пазара на големи групи застрахователите трябва да изразходват поне 85% от премиите за медицински разходи и подобряване на качеството на здравеопазването. На индивидуалните пазари и пазарите на малки групи прагът е 80%. Затова застрахователите могат да изразходват най-много 15 или 20 процента от приходите от искове за административни разходи (в зависимост от това дали планът се продава на пазара на голямата група или на пазара на индивидуални и малки групи), а останалата част от премиите, които застрахователят събиранията трябва да се изразходват за медицински претенции и неща, които подобряват качеството на здравните грижи за пациентите.
"Голяма група" обикновено се отнася до застрахователни полици, които се продават на работодатели с повече от 50 служители. Но в Калифорния, Колорадо, Ню Йорк и Върмонт големите групови планове се продават на работодатели с повече от 100 служители, тъй като пазарът на малки групи в тези държави включва работодатели с до 100 служители.
Какво представляват застрахователните MLRs пред ACA?
Правилата на ACA за MLR влязоха в сила през 2011 г. Преди това почти две трети от застрахователите всъщност вече изразходват по-голямата част от премиите на своите членове за медицински претенции, но няма механизъм за адресиране на онези, които не са T.
И той варира значително от един пазар на друг. Според анализа на Службата за отчетност на правителството, 77% от застрахователите в големи групи и 70% от застрахователите в малки групи вече са отговаряли на новите насоки за MLR през 2010 г. (преди да влязат в сила), но само 43% от отделните застрахователи на пазара харчат 80% на премийния приход за медицински разходи през тази година. Според данните на CMS 45% от хората с индивидуално застрахователно покритие на пазара през 2010 г. са покрити от планове, които изразходват поне 25% от премийния приход за административни разходи.
Важно е да се отбележи, че само около 7% от американците имат покритие на отделния пазар, докато 49% имат покритие на спонсорирания от работодателя пазар, включително големи и малки работодатели.
Административните разходи винаги са били по-ниски, когато застрахователят може да покрие повече животи при всяка покупка на план. Ето защо изискванията за MLR са по-строги за застрахователите от големи групи, отколкото за малките и индивидуалните застрахователи на пазара.
Как се прилагат MLR правилата?
Правилата на ACA за MLR важат за всички напълно застраховани планове в отделните, малки групи и големи групи от пазари, включително и баба, и плановете за задържане. Но това не се отнася за самоосигуряващите се планове (колкото по-голям е работодателят, толкова по-вероятно е те сами да се застраховат, отколкото да купуват покритие за своите служители; 61% от всички работници, които са спонсорирани от работодателя, са покрити със самоосигуряване. планове).
До 31 юли всяка година застрахователите отчитат пред CMS своите данни за приходите и разходите за предходната година. Счита се, че застрахователите са изпълнили изискванията на MLR, ако са изразходвали най-малко 85% от премиите за големи групи за медицинска помощ и подобряване на качеството, и 80% от премиите за малки групи и индивидуални пазари за медицински грижи и подобряване на качеството.
Застрахователите, които не отговарят на тези цели, трябва да изпратят отстъпки на притежателите на полици, като по същество ги възстановяват за премиите, които са твърде високи. Изискванията за MLR влязоха в сила през 2011 г., а първите проверки за отстъпка бяха изпратени през 2012 г. От 2014 г. сумите за отстъпка се основават на тригодишния среден MLR на застрахователя, а не само на MLR от предходната година.
HHS може да наложи парични санкции на застрахователите, които не съобщават данни за MLR, или които не отговарят на изискванията за отстъпка.
Кой получава отстъпки?
През 2017 г. около 3,9 милиона души са получили отстъпки от MLR, или директно от своите застрахователни компании, или са преминали от своите работодатели. Това е само около 1,2% от населението на САЩ, така че повечето хора не получават отстъпки от MLR. Разбира се, правилата на ACA за MLR важат само за напълно осигурени планове, финансирани от работодателя и индивидуални планове за пазара. Те не се отнасят за самоосигуряващи се групови планове, нито за Medicare и Medicaid, които покриват голяма част от населението (но съществуват отделни правила за MLR за Medicare Advantage и част D планове, както и за планове за управление на Medicaid).
Но дори и сред здравните планове, които са предмет на правилата на ACA за MLR, повечето са в съответствие и не трябва да изпращат проверки за отстъпки. Съответствието се е подобрило с времето. 95% от хората с индивидуално пазарно здравно покритие са обхванати от планове, които отговарят на изискванията за MLR през 2016 г. (за разлика от едва 62% от членовете през 2011 г.). На пазара на голяма група 96% от записалите се лица са в планове, които отговарят на правилата за MLR през 2016 г., а на пазара на малки групи 90% от записалите се лица са обхванати от MLR-съвместими планове през 2016 г.
MLR отстъпките се основават на целия блок на застрахователя във всеки пазарен сегмент (голяма група и индивидуална / малка група). Така че няма значение какъв процент от Вашият бяха изразходвани премии Вашият медицински разходи, или какъв процент от общите премии на групата на работодателя ви са били изразходвани за общите медицински разходи на групата. Важното е общата сума, когато всички премии на членовете на застрахователя са комбинирани, и се сравнява с общата сума, която застрахователят е изразходвал за медицински разходи и подобрения на качеството.
Очевидно е, че няма да работи за поглед върху MLR на по-индивидуално ниво, тъй като човек, който остава здрав през цялата година, може да има само няколко стотин долара в искове, срещу няколко хиляди долара в премии, докато човек, който е много болен може да има милиони долари в искове, срещу същите няколко хиляди долара премии. Цялата гледна точка на застраховането е да обединим риска на всички хора в голяма част от застрахователите, така че и правилата на MLR работят.
В индивидуалния пазар застрахователите, които не отговарят на изискванията на MLR, просто изпращат чекове за отстъпки директно на всеки притежател на полица. Но на спонсорирания от работодателя пазар (голяма група и малка група) застрахователят изпраща чек за отстъпка на работодателя. Оттам работодателят може да разпределя пари в брой на записалите се лица или да използва отстъпката, за да намали бъдещите премии или да подобри ползите за служителите.
Отстъпките на MLR обикновено не се облагат с данък, но има някои ситуации, в които те се намират (включително ситуации, в които самостоятелно заетите лица отчисляват своите премии по данъчната си декларация). IRS обяснява облагаемостта на MLR отстъпки тук, с няколко примерни сценария.
Колко са отстъпките?
Общите отстъпки бяха много по-високи за 2011 г., отколкото през следващите години, след като застрахователите привикнаха към новите правила. Всяка година CMS публикува данни, показващи общите суми на отстъпки и средните отстъпки за домакинствата във всяка държава, която е получила отстъпки. През първите шест години отстъпките на MLR са върнали на потребителите около 3,24 млрд. Долара:
- 1,1 млрд. Долара за 2011 г. (отстъпките са изпратени през 2012 г.)
- $ 504 милиона през 2012 г. (отстъпки, изпратени през 2013 г.)
- $ 333 млн. През 2013 г. (отстъпките са изпратени през 2014 г.)
- 469 млн. Долара през 2014 г. (отстъпките са изпратени през 2015 г.)
- $ 397 милиона през 2015 г. (отстъпките са изпратени през 2016 г.)
- $ 447 милиона през 2016 г. (отстъпки изпратени през 2017 г.)
През 2017 г. средният човек, получил отстъпка от MLR, получи $ 113, но той варира значително от една държава в друга. Хората в Калифорния, които са получили отстъпки, са получили средно $ 599, докато хората в 11 държави изобщо нямат отстъпки, защото всички застрахователи в тези държави отговарят на изискванията на MLR.
Застрахователите прекарват няколко месеца всяка година, като определят какви да бъдат техните премии за следващата година, а предложените нива се проверяват двойно от държавни и федерални актюери. Но здравните претенции могат да варират значително от година на година, а прогнозите, които използват застрахователите, не винаги се оказват точни. Така че отстъпките на MLR служат като предпазна мярка, в случай че застрахователите не трябва да харчат 80% (или 85% от пазара на големи групи) на премии за медицински разходи и подобряване на качеството.
Например през 2017 г., когато застрахователите са определяли лихвени проценти за отделния пазар за 2018 г., съществува значителна несигурност по отношение на това дали администрацията на Тръмп ще продължи да предоставя федерално финансиране за намаляване на разходите (КСО). В крайна сметка, администрацията прекрати това финансиране, но това решение дойде само няколко седмици преди започването на отворено записване и ставки в повечето държави вече бяха установени. В много случаи застрахователите се опитваха да коригират ставките си в дните, предхождащи отварянето, но много държави вече бяха посъветвали застрахователите да базират своите лихвени проценти на предположението, че финансирането на КСО ще бъде прекратено, с по-ниски резервни ставки, които биха били реализирани, ако това не се случи в крайна сметка е така.
Но в Луизиана регулаторите отбелязаха през септември 2017 г. (един месец преди финансирането на КСО да бъде елиминирано от федералното правителство), че застрахователите в държавата са подали ставки въз основа на предположението, че финансирането на КСО ще приключи, и няма резервен план за коригиране тези ставки, ако федералното правителство реши да продължи да предоставя финансиране на КСО на застрахователите.Вместо това, държавата изясни, че правилата за MLR ще бъдат използвани, за да се разбере по-късно, като участниците получават отстъпки, започвайки от 2019 г., ако накрая имат двойно финансиране за КСО (чрез по-високи премии, както и директно федерално финансиране).
В крайна сметка това не се случи, тъй като финансирането на КСО наистина беше елиминирано. Но подходът на Луизиана към ситуацията е пример за това как правилата на MLR могат да се използват, за да се гарантира, че потребителите са в крайна сметка защитени в ситуации, в които не е сигурно как ще завършат вземанията в сравнение с приход от премии.
Как биха се променили предложенията за реформа на здравеопазването на демократите в правилата на MLR?
През март 2018 г. сенаторът Елизабет Уорън (D, Масачузетс) въведе Закона за защита на здравното осигуряване, насочен към стабилизиране и защита на здравното осигуряване за потребителите. Първият раздел от законодателството изисква повишаване на изискванията за МЛР за индивидуалния пазар и пазара на малки групи до 85%, което да ги приведе в съответствие с настоящите изисквания за големи групи.
Това законодателство се спонсорира от няколко видни демократи от Сената, включително Маги Хасан (Ню Хемпшир), Бърни Сандърс (Върмонт), Камала Харис (Калифорния), Тами Болдуин (Уисконсин) и Кирстен Гилибранд (Ню Йорк). Малко вероятно е обаче да се сближи с Конгреса, докато и когато демократите имат мнозинство.
Така че за момента съществуващите правила за MLR вероятно ще останат в сила. Но Законът за защита на здравното осигуряване на потребителите служи като пътна карта за това къде демократите биха искали да отидат, ако възвърнат мнозинството си, така че е възможно да видим по-строги ограничения за застрахователите в бъдещите години. За да бъде ясно, много застрахователи, особено на отделния пазар, са имали MLRs над 80% през последните няколко години. Някои от тях са над 100%, което е очевидно неустойчиво и е част от причината, поради която премиите са се увеличили рязко на индивидуалния пазар - застрахователите очевидно не могат да харчат повече за вземания, отколкото събират в премиите.
Но за някои застрахователи преминаването към по-високо MLR изискване на пазара на отделните и малки групи би ги принудило да станат по-ефективни. От другата страна на монетата обаче, хората твърдят, че правилата на MLR не стимулират застрахователите да оказват натиск върху медицинските доставчици (болници, лекари, производители на лекарства и т.н.), за да намалят общите разходи, тъй като премиите могат просто да бъдат повишени, за да се запазят повишаване на разходите за здравеопазване. Застрахователите просто трябва да изразходват по-голямата част от тези премии за медицински разходи, но за потребителите премиите могат да продължат да се покачват на нива, които са неустойчиви без премиум субсидиране.
Съотношението на болката и болестта на Паркинсон
Научете повече за причините за болката и оценяването и лечението на болката, когато имате болест на Паркинсон.
Американски закон за здравеопазването: кой ще загуби покритие?
CBO оценява, че 24 милиона допълнителни хора ще бъдат незастраховани до 2024 г. съгласно AHCA. Кои са те и защо губят покритие?
Какво е ХИВ вирусен товар и защо е важно?
Научете за вируса на ХИВ, за измерването на количеството на вируса на кръвта, както и за това, как се използва за определяне на това колко добре работят лекарствата,