12 съвета за вашето, когато медицинската застраховка няма да плати
Съдържание:
- Прочетете внимателно политиката си, за да определите дали искането е законно отказано
- Попитайте вашия застрахователен агент или отдел „Човешки ресурси“ за помощ
- Свържете се директно със застрахователната компания
- Вашето право да обжалвате искането е отказано
- Вашият държавен осигурителен отдел може да ви помогне
- Уверете се, че искането е правилно кодирано и подадено
- Разберете вашите изисквания за излизане от джоба
- Ако всички останали се провалят, свържете се с медиите - или адвокат
- Слово от DipHealth
Zeitgeist Addendum (Септември 2024)
Ако имате здравна застраховка и се нуждаете от значителни медицински грижи - или понякога, дори от незначителни грижи - вероятно сте имали ситуация, в която компанията няма да плати. Те могат да откажат пълния размер на иск, по-голямата част от него. Трябва ли просто да приемете отказа им да покриете вашата медицинска претенция? Всъщност има неща, които можете да направите. Ето няколко съвета за помощ.
Прочетете внимателно политиката си, за да определите дали искането е законно отказано
Вашата застрахователна компания може да е тълкувала клауза във вашата политика по различен начин от начина, по който я разбирате. Уважавайте чувството си за справедливост и това, което очаквате да покрие политиката. Ако решението не звучи справедливо, има голяма вероятност това да не е така. Като минимум, ако се отхвърли иск, трябва да се свържете със застрахователната компания, за да поискате подробно обяснение на отказа.
Попитайте вашия застрахователен агент или отдел „Човешки ресурси“ за помощ
Застрахователният агент, от когото сте закупили вашата застраховка, или вашият мениджър на обезщетения на вашата работа, имат задължението да се уверите, че покритието защитава вашите интереси. Свържете се с тях за подкрепа при оспорване на откази за искове. В зависимост от ситуацията, те ще могат да ви помогнат да разберете процеса на рекламации и обжалване, да разберете смисъла на обяснението за ползите и да се свържете с застрахователя от ваше име.
И ако можете да привлечете подкрепата на лекарите си за иска, имате по-голям шанс за успешно оспорване на иск.
Свържете се директно със застрахователната компания
Ако вашият застрахователен агент или отдел „Човешки ресурси“ не може да ви помогне да разрешите проблема си в рамките на 30 дни, обадете се на застрахователната компания. Бъдете любезни, но постоянни и продължете нагоре по корпоративната стълба. Уверете се, че сте направили подробен запис на всички телефонни обаждания, включително имената и позициите на всеки, с когото говорите, както и референтен номер за повикване (наричан понякога номер на билет), свързан с повикването. Следвайте всяко обаждане с кратко писмо, в което се посочва вашето разбиране за разговорите, и поискате писмен отговор в рамките на 30 дни.
Започнете с лицето, което отхвърли Вашето искане, след което пишете на надзорния орган на лицето. Включете номера на вашата политика, копия на всички съответни формуляри, сметки и подкрепящи документи, както и ясен и сбито описание на проблема. Трябва да поискате застрахователят да отговори писмено в рамките на три седмици. Запазете копия на цялата кореспонденция. Уверете се, че изпращате писма с препоръчана поща и съхранявайте копия на разписките. Обяснете какви са негативните последици от отказа ви. Използвайте вежлив, безчувствен тон и избягвайте груби или обвинителни изявления.
Вашето право да обжалвате искането е отказано
Докато вашият здравен план не е нарушен, Законът за достъпни грижи гарантира правото ви да обжалвате отказите на жалбата. Имате право на вътрешно обжалване, провеждано от вашата застрахователна компания. Но ако те все още отричат вашето искане, вие също имате право на независима външна жалба. Този процес на обжалване се прилага както за предварителни, така и за след отказване услуги, така че ако се опитвате да получите предварително разрешение за грижи, които все още не сте получили и вашият застраховател отхвърли искането ви, правото ви на обжалване е защитено.
Външните прегледи могат да бъдат мощен инструмент. Например Калифорнийското отделение за здравно обслужване, което извършва независими външни прегледи, отхвърли между 60 и 80 процента от отказа за рекламации, които те преразгледаха през 2016 г. Няма никаква вреда при искане за вътрешно обжалване и след това ескалиране до външна жалба, и това можеше да свърши в твоя полза.
Още преди разширяването на правата на АСА за обжалване влезе в сила, проучване на правителствената служба за отчетност (GAO) установи, че значителна част от обжалваните искове са били решени в полза на титуляра на полицата (анализът обхвана шест държави, а жалбите доведоха до отменени решения от 39% до 59% от случаите).
Вашият държавен осигурителен отдел може да ви помогне
Всяка държава има застрахователен комисар, който отговаря за надзора на застрахователните продукти в държавата.Можете да намерите застрахователния и застрахователния отдел на държавата, като кликнете върху състоянието си на тази карта. Подпомагането на потребителите със застрахователни въпроси е голяма част от работата на застрахователния отдел, така че не се притеснявайте да потърсите помощ.
След като обясните своята ситуация на представителя на потребителската помощ, те ще ви информират какви трябва да бъдат следващите ви стъпки. Имайте предвид обаче, че държавните застрахователни отдели не регламентират самостоятелно застраховани здравноосигурителни планове, тъй като те са регулирани от федералния закон (ERISA). Така че, ако имате покритие по самозастрахован план, спонсориран от работодателя, застрахователният отдел във вашата държава ще може да ви насочи в правилната посока, но може да не бъде в състояние да се включите директно от ваше име.
Разпоредбата на ACA за вътрешни и външни обжалвания се прилага за самоосигуряващи се планове, стига да не са задържани.
Уверете се, че искането е правилно кодирано и подадено
В повечето случаи притежателите на полици не подават искове пред своите застрахователи. Вместо това лекарите и болниците подават исканията от името на своите пациенти. Докато сте в рамките на мрежата на вашия застрахователен план, процесът на подаване на заявления и в много случаи процесът на предварителна сертификация ще бъде обработен от Вашия лекар, клиника или болница.
Но понякога се случват грешки. Кодовете за фактуриране може да са неправилни или може да има несъответствия в искането. Ако получите обяснение за ползите, посочващи, че искът е отхвърлен и трябва да платите сметката, уверете се, че напълно разбирате защо, преди да извадите чековата си книжка. Обадете се както на застрахователната компания, така и на медицинския кабинет - ако можете да ги получите на конферентен разговор, това е още по-добре. Уверете се, че в заявлението няма грешки и че причината за отказа е изписана за вас.
В този момент отказът на исковете все още може да бъде погрешен и все още имате право на обжалване. Но поне сте се уверили, че това не е нещо толкова просто като неправилен код за фактуриране, което води до отказ на иска.
Ако видите доставчик извън мрежата, вероятно ще трябва да подадете искането си сами. Лекарят или болницата могат да ви накарат да платите предварително и след това да поискате възстановяване на разходите от вашата застрахователна компания; сумата, която можете да очаквате да получите, зависи от вида на покритието, което сте имали, независимо от това дали сте отговаряли на валидността си за приспадане от мрежата, и от конкретните подробности за ползите ви. Уверете се, че разбирате изискванията на плана си за подаване на искове извън мрежата, тъй като те обикновено трябва да бъдат подадени в рамките на определен период от време (една година или две са често срещани).
Ако не сте сигурни как да подадете молбата си, обадете се на застрахователя и помолете за помощ. И ако приключите с отказ на иск, обадете се на тях и ги помолете да ви преведе през причината, тъй като е възможно да е само грешка в начина, по който е подадена претенцията.
Ако вашето лечение е извън мрежата, няма договорена мрежа, която да се прилага за медицинските услуги, които сте получили. Като цяло, дори ако вашият здравен план покрива грижи извън мрежата, те ще искат да плащат значително по-малко от сметките на лекаря, а лекарят не е длъжен да приеме сумата на застрахователя като плащане в пълен размер (това е, когато фактурирането на баланса влиза в игра). Но ако вашата застрахователна компания плаща по-малко, отколкото сте очаквали за предоставените грижи, проверете наоколо, за да видите каква е обичайната и обичайна ставка за тази услуга във вашия район, и знайте, че можете да оспорите вашия застраховател, ако изглежда, че обичайната и обичайната сума те разрешително е доста под средното ниво.
Разберете вашите изисквания за излизане от джоба
Хората понякога си мислят, че твърдението им е отказано, когато всъщност им се налага да плащат разходите, които са свързани с покритието им. Важно е да прочетете обяснението на ползите, които вашият застраховател ви изпраща, тъй като ще ви обясни защо ви се иска да платите част или всичките претенции.
Например, да кажем, че имате план с приспадане от 5 000 долара и още не сте получили здравни грижи още тази година. След това ще получите MRI, който се таксува на 2,000. Ако приемем, че центърът за образи е в мрежата на здравния ви план, вашият застраховател най-вероятно ще има намаление, договорено в мрежата, с центъра за изображения - да кажем, че е 1300 долара. След това застрахователят ще съобщи и на вас, и на центъра за образна диагностика, че не плащат нито една от сметките, защото още не сте се запознали с приспадането. Целият 1300 долара ще се броят за приспадане, а центърът за изображения ще ви изпрати сметка за 1 300 долара.
Но това не означава, че искането ви е било отхвърлено. Тя все още е била „покрита“, но покритите услуги се броят за вашето приспадане, докато не платите сумата на Вашата приспадане, и след това те са покрити, изцяло или частично, от вашата застраховка. Така че нека да кажем, че МРТ показва повреда в коляното, която изисква хирургическа намеса, и вашият застраховател се съгласява, че това е медицински необходимо. Ако операцията свърши струва $ 30,000, вашата застраховка ще плати почти всички от сметката, тъй като само ще трябва да плати още $ 3700, преди да се приспадне.
След това може да имате или да нямате съзастраховане, за да платите, преди да достигнете максимума на плана си. Но всички услуги, включително ЯМР, все още се считат за покрити услуги, а искът не беше отхвърлен, въпреки че трябваше да платите пълните (договорени в мрежа) разходи за ЯМР.
Ако всички останали се провалят, свържете се с медиите - или адвокат
Ако сте сигурни, че искането ви е трябвало да бъде покрито и все още се отрича, контактът с медиите понякога работи.В последните години имаше много случаи на отхвърляне на искове, когато репортерите се обърнаха (в Кентъки и в Аризона например - последният е пример за фактуриране на баланса извън мрежата).
Можете също така да се свържете с адвокат, въпреки че таксите на адвоката могат да направят тази цена неефективна за по-малки искове.
Слово от DipHealth
Има и други ресурси, които могат да ви помогнат с информация и подкрепа, за да помогнете за покриване на здравните грижи и възстановяване на разходите, които заслужавате. Можете да се свържете с тези групи за повече помощ.
Потребителска коалиция за качествено здравеопазване1275 K St. NW, Ste. 602Вашингтон, 2000 г.Телефон: 202-789-3606Уебсайт:Потребители за качествени грижи1750 Ocean Park Ave., Ste. 200Санта Моника, Калифорния 90405Телефон: 310-392-0522Уебсайт:
Може също да искате да прочетете книгата Борба Back & Win - Как да си HMO и здравно осигуряване да плати , от Уилям М. Шернов, за допълнителна информация. Бъдете готови да се борите с отхвърлената претенция. Министерство на здравеопазването и човешките услуги. Обжалване на решенията по плана за здравето. Йост, Тимотей. Здравни въпроси. Прилагане на здравната реформа: Процесът на обжалване. 25 юли 2010 година. Министерство на труда на САЩ. Здравни планове и ползи: ERISA Служба за отчетност на правителството. Доклад до секретаря по здравеопазването и социалните служби и министъра на труда. Частно здравно осигуряване. Данни за отказите за кандидатстване и покритие. Март 2011 г.
Беше ли полезна тази страница? Благодарим Ви за отзивите! Какви са вашите опасения? Източници на статии
Когато Вашето бебе няма да кърми
Понякога бебето няма да кърми или не спира кърменето. Прочетете защо бебето ви може да откаже да кърми и как да преминете от старческа стачка.
Защо здравната застраховка няма да плаща за медицинска марихуана
Научете защо здравната застраховка няма да плаща за медицинска марихуана и защо прекласификацията на марихуаната няма да доведе до заплащане на здравния ви план.
Защо Вашата здравна застраховка няма да плаща за Вашата грижа
Здравното осигуряване няма да плати? Разберете защо вашият здравен план отказва да плати, за да можете интелигентно да се справите. Вижте 5 често срещани причини.