Често срещани грешки с външни пейсмейкъри
Съдържание:
- История на крачките
- Машината
- Свързване на устройството
- Стъпване на пациент
- Клопки на транскутанната крачка
Стречинг (Септември 2024)
Едно от най-големите странности при аварийното лечение на симптоматична брадикардия е склонността да се пропусне приложението на атропина и да се премине директно към външна крачка. Това е обикновен избор сред парамедици. Мисленето е, че атропинът причинява такова повишено търсене на кислород, което поставя ненужен стрес върху сърдечния мускул и може да доведе до миокарден инфаркт. Вместо това, мисленето отива, използвайте транкутанната крачка за увеличаване на сърдечната честота без вредните ефекти на атропина.
Без да се впускате в дебата за това дали това е подходящият избор или не, важно е да разпознаете клопките на използването на външна транскутанна крачка. Това далеч не е панацея. Това е процедура с висока акуратност, с ниска честота, която носи повече от своя дял на объркване в аварийния случай. За правилното темпо на пациента при симптоматична брадикардия, човек трябва да се увери, че напълно разбира механиката и клиничната употреба на външен транскутантен пейсмейкър.
История на крачките
На първо място, пейсмейкърите са били наоколо толкова дълго, колкото човешкото сърце е било наоколо. Той идва със собствените си естествени пейсмейкъри - в действителност всяка клетка на сърдечния мускул може да изпълни тази роля, ако е необходимо, но използването на електричество за предизвикване на сърдечно съкращение е от края на 1700 г., макар и на жаби.
Терапевтичните пейсмейкъри удариха клиничната сцена в средата на 19-те години на миналия век и оттогава насам стават все по-малки и по-умни. Има имплантируеми пейсмейкъри, които се използват при пациенти с хронични сърдечни аритмии.Използването на транскутанни външни пейсмейкъри, които използват електроди, вградени в адхезивни лепенки, са били използвани в и извън болницата от 1985 г. насам.
Машината
Има няколко марки и модели на транскожни външни пейсмейкъри, но те всички следват един и същ основен дизайн. Сърдечен монитор с възможност за поне една основна, непрекъсната, еднократна електрокардиограма (ЕКГ) е съчетан с пейсмейкър, който се доставя с два електрода. Електродите обикновено се вграждат в лепила за лепило за еднократна употреба, предварително напълнени с гелове. В повечето съвременни модели периферната част и подложките се удвояват като дефибрилатор.
Повечето от тях идват с принтер за записване на ритъма на ЕКГ на пациента и всякакви опити за темпо или дефибрилация. Много устройства са способни да извършват други мониторинг на жизнените знаци, като например неинвазивно кръвно налягане (NIBP), импулсна оксиметрия, капнография в края на приливите и т.н. Има някои трикове, които можем да направим, като използваме тези други жизнени знаци, за да помогнем да се определи правилната крачка. Повече за това по-късно.
Транскутанните пейсмейкъри имат две променливи, които пациентът трябва да контролира: силата на електрическия импулс и скоростта на импулсите на минута. Цената е доста очевидна. Това е лечение за симптоматична брадикардия, така че определянето на скоростта трябва да бъде по-бързо от аритмията на пациента. Обикновено снимаме с цифри около 80 на минута. Това се променя според локалността, така че не забравяйте да се консултирате с медицинския директор, за да получите указания за правилната скорост на тем перацията.
Електрическата импулсна якост се измерва в милиампери (милиампера за онези, които познават). Необходимо е минимално количество енергия, за да се пробие прагът на пациента, за да се предизвика свиване. Този праг е различен за всеки пациент и най-често срещаната грешка при използването на транскутанния пейсмейкър е, че не успява да повдигне достатъчно енергията. За да се направят нещата още по-сложни, съществуват различни прагове за проводимостта на сърцето и действителния сърдечен мускул, което означава, че е възможно ЕКГ да виж като сърдечния стимулатор работи, но сърдечният мускул всъщност не реагира.
Свързване на устройството
Всеки модел е различен и е много важно всеки грижовен човек да отдели време да се запознае с устройството, което ще използва на полето. Това е казано, че процедурите са много сходни за различните марки.
Подложките за темпърдинг трябва да бъдат прикрепени заедно с мониторите за наблюдение. Когато транскутанните пейсмейкъри и дефибрилатори бяха отделни устройства, тампоните на темпото трябваше да бъдат поставени извън пътя на дефибрилаторните лопатки в случай на сърдечен арест, което е основателна загриженост при игра наоколо със системата на сърдечната проводимост на пациента. Сега, когато повечето транскутанни пейсмейкъри се удвояват като дефибрилатори, пластирите често се поставят едно и за двете приложения. Отново следвайте инструкциите на производителя.
Пациентът трябва да да бъде свързан към сърдечния монитор. Това е важно. За тези, които са запознати с начина, по който работят повечето ръчни сърдечни дефибрилатори, често срещана грешка е да се приеме, че електроди на пейсмейкъра (тампони) ще могат да наблюдават и сърдечния ритъм на пациента. По този начин функционират дефибрилаторите, но дефибрилаторите дават един шок, след което се връщат към мониторинга на ритъма. Транкутанният пейсмейкър непрекъснато дава импулси и всъщност няма възможност да следи каквото и да било чрез темповете.
Уверете се, че мониторът за ЕКГ е настроен да чете олово през мониторите за наблюдение, а не чрез тампона за темпо. Тъй като комбинираният дефибрилатор / пейсмейкър използва същите пластири и за двете електрически терапии, е много лесно да го настроите неправилно. Ако е настроено да прочетете подложките, много устройства просто няма да работят, когато се опита да направи крачка.
Стъпване на пациент
След като устройството бъде правилно натиснато и активирано, потърсете пиковите шпайкове при проследяването на ЕКГ. Щом имаме това, е време да се движим с пациента:
- Задайте скоростта на желаните удари в минута. Повечето устройства са по подразбиране на честота между 70-80, но скоростта е регулируема от пациента.
- Увеличете енергийното ниво, докато импулсите задействат QRS комплекс, който е известен като улавяне, ЕКГ-мониторът ще покаже солидно ударение за всеки импулс и когато ще се следва всеки шпион веднага от QRS комплекс, се постига улавяне (виж изображението по-горе).
- Чувствайте се за радиален пулс. Трябва да има радиален пулс за всеки QRS комплекс или това нещо не помага. Ако пациентът не промива радиалния импулс, кръвното налягане все още е твърде ниско, за да бъде устойчиво.
- Разбийте енергията с 10 милиампера, минаваща през точката на улавяне. Това намалява вероятността от загуба на улавяне в бъдеще.
След като пейсмейкът работи и състоянието на пациента се подобрява, помислете за седация. Това нещо боли като луд. Ще има много скелетно свиване на гръдната стена с всеки импулс. Пациентът може да го толерира за няколко минути, но не и твърде дълго. Ако това се приложи на полето, пациентът трябва да бъде транспортиран до болницата, преди нещо по-инвазивно (и по-малко болезнено) да замести транскутанния пейсмейкър.
Клопки на транскутанната крачка
Три думи: Улавяне! Улавяне! Улавяне! Най-честата грешка, която съм виждал при извънболнично транскутанно приложение на пейсмейкър, е невъзможността за улавяне. Най-голямата причина е неправилното разбиране на ЕКГ и вярването, че е извършено улавянето.
Когато пиковите шпайкове изглежда се удрят точно преди QRS комплексите, може да се окаже, че устройството помага (вижте изображението по-горе). Има няколко показателя, които да помогнат да избегнете тази грешка:
- Сравнете ритъма с предварително зададения ритъм с това, което полагащият грижа вярва, че е ритъмът на "темповете".Истинското улавяне ще покаже различно образуване на QRS комплекса, защото фокусната точка на импулса идва от друго място (огромна кръпка на гръдния кош, която е толкова голяма, колкото сърцето, вместо някакво точково място по пътя на сърдечната проводимост). Ако създаването на QRS не се промени, улавянето е много малко вероятно.
- Ако пиковите шпайкове превъзхождат QRS комплексите, все още не сме постигнали улавяне. На изображението по-горе има три шпайма, но само две QRS комплекси в частта на лентата без улавяне.
- Ако пиковите шпайкове са на различни разстояния от QRS комплексите, няма улавяне.
- Ако енергията е под 40 милиампера за възрастен пациент, много малко вероятно е да се случи улавяне. Повечето пациенти имат праг над това ниво. Включете го. Повечето устройства увеличават енергията с пет или десет милиарда стъпки.
QRS за всеки скок; еврика! Имаме улавяне!
Не толкова бързо … имаме ли пулс с това? Електрическото улавяне е установено на ЕКГ, но физически улавянето се оценява чрез жизнените показатели. Втората най-честа грешка, която виждам, е неуспехът да се потвърди физическото улавяне. Потърсете тези знаци:
- Радиален пулс за всеки QRS е най-добрият индикатор. Това показва на пациента, че всяка сърдечна контракция постига систолично кръвно налягане най-малко 80-90 mmHg.
- Закон за трудните пациенти е да гледат импулсната оксиметрична форма на вълната. Ако форматът на вълната съвпада със скоростта на QRS, която трябва да да бъде скоростта, зададена на устройството, или не наистина ли имаме улавяне - тогава знаем, че сърцето се свива с всеки QRS. Вземете кръвно налягане, за да видите дали натискът е устойчив. Ако е ниско, болус с течност може да помогне да се коригира проблемът. Не забравяйте да се консултирате с медицинското ръководство.
Избягвайте използването на каротидния импулс като индикатор за физическо улавяне. Контракциите на скелетните мускули, които идват с транскутанна крачка, правят наистина трудно да се идентифицират каротидните импулси. Те са там, но може би не толкова бързо, колкото темпото, което е цялата причина да проверите пулса на първо място.
И накрая, лекувайте болката. Има поне един пример за пациент, поддържащ изгаряния от периферни подложки, а пациентите почти универсално се оплакват от болка от стимулиране на скелетната мускулатура с транкутанно темпо.
Често срещани грешки при изчакване на родителите
Прекъсването може да бъде много ефективна дисциплина, но само когато се използва правилно. Научете за често срещаните грешки при използването на отлагания.
Често срещани грешки, които трябва да се избягват
Научете често срещаните грешки, които хората правят, когато става въпрос за слънцезащитни продукти, които са основен компонент на профилактиката на рака на кожата.
Общи грешки с външни пейсмейкъри
Транскутанните пейсмейкъри се използват в аварийни настройки като временна мярка, докато бъде поставена по-инвазивна опция.