Многопластови здравноосигурителни планове
Съдържание:
Бяла рокля с пискюли Ария (Септември 2024)
Повечето от нас са свикнали с идеята, че частните здравноосигурителни планове имат мрежи на доставчици. Застрахователните превозвачи договарят договори с конкретни лекари и болници, за да създадат мрежа от доставчици, а титулярите на полици обикновено трябва да получават грижи от доставчиците в мрежата (обществените планове като Medicaid и Medicare също имат участващи доставчици; повечето доставчици участват с Medicare и макар и не като мнозина приемат Medicaid, повечето лекари приемат Medicaid).
РОП обикновено позволяват на пациентите да виждат доставчици извън мрежата, но максимумът на джоба може да бъде по-висок от ограниченията, определени за грижите в мрежата. ОГП обикновено удвояват максимума извън джоба за грижи, получени извън мрежата, въпреки че става все по-често за ППО да имат неограничени максимуми извън джоба за грижи извън мрежата (т.е. ако излизате извън мрежата), може да няма ограничение за това колко трябва да платите за част от разходите си).
ОХО и ЕПО обикновено изискват от пациентите да използват доставчици в мрежата и изобщо да не обхващат грижи извън мрежата, освен ако не е спешно.
Многостепенни мрежи
Многостепенните мрежи привлякоха национално внимание през есента на 2015 г., когато Horizon Blue Cross Blue Shield разгъна планове за диференцирана мрежа Omnia в Ню Джърси. В Илинойс, Land of Lincoln Health (създаден от ACA CO-OP) също се използват диференцирани мрежи и те са достъпни на индивидуалните и групови пазари в много други области.
По същество, многостепенните мрежи позволяват на превозвачите на здравно осигуряване да поддържат общата си мрежа относително голяма, като същевременно ефективно ограничават повечето членове до много по-малка мрежа - но изборът зависи от него.
С диференцирана мрежа членовете плащат по-ниски разходи, когато виждат доставчик в най-горното ниво на мрежата. Те са свободни да виждат доставчици в долната част на мрежата, но ще плащат повече в по-ниски разходи, ако го направят.
Ограниченията на ACA за разходите извън джоба все още се прилагат, ако пациентът избере да види доставчик, който е в мрежата, но не и в най-горния.Докато доставчикът е в мрежата на плана, разходите на пациента за съществените ползи за здравето през годината няма да надвишават лимита, определен от ACA (за 2016 г., че $ 6,850 за един човек и $ 13 700 за семейство; за 2017 г., той се е увеличил до 7 150 долара за един човек и 14 300 долара за семейство).
И планът може да наложи същия максимум за джоба на услугите, които се получават от доставчиците на мрежата (ето пример от Blue Shield в Ню Джърси - независимо дали пациентите използват доставчици от първи или втори ред, Годишният максимум извън джоба все още е същият).
Но пациентите, които избират доставчици от най-висок клас, ще плащат по-малко разходи от джоба си всеки път, когато бъдат получени грижи (например $ 15 за посещение на лекар вместо 30 долара, или за връщане на лекар, вместо да се налага да плащат подлежащата на приспадане и съзастраховане, или не подлежат на приспадане вместо приспадане от 2500 долара). За пациенти, които не достигат до максимума на плана през годината, има значителен стимул да използват лекари и болници в най-горната част на мрежата.
Многостепенните мрежи не са нови
Многостепенните мрежи не са нови - те предшестват ACA и отдавна са една от стратегиите за здравословни планове, използвани за борба с нарастващите разходи. Планът на Omnia в Хоризонт на BCBS в Ню Джърси е с около 15% по-евтин от сравнимите планове на Horizon през 2015 г., които не са използвали диференцирана мрежа. Не е изненадващо, че по-ниските премии по плановете на мрежите са привлекателни за потребителите и работодателите.
Определяне на нива
Здравните застрахователи могат да използват различни показатели, за да определят кои лекари и болници се озовават в кое ниво. Като цяло се използват рейтинги за качество и ефективност на разходите, въпреки че доставчиците на най-висок клас също се съгласяват да приемат по-ниски ставки за възстановяване от здравния застраховател, в търговията, поради факта, че почти сигурно ще получат по-голям обем пациенти като доставчик на най-висок клас.
Но може да има противоречия, когато не е ясно какви метрични носители използват, за да определят кои лекари и болници ще се озоват в престижния връх. В Ню Джърси депутатите се включиха и бяха въведени няколко законодателни акта за справяне с многостепенните мрежи и прозрачността по отношение на начина, по който доставчиците са разпределени на ниво. Половината от държавните болници се озоваха на второ ниво (т.е. непривилегираното ниво) под дизайн на мрежата Omnia на мрежата на Horizon BCBS и те са разбираемо недоволни от това.
Законодателите и защитниците на потребителите са също така загрижени, че болниците в непредпочитани нива могат да пострадат от финансови загуби в резултат на намален обем на пациентите (тъй като пациентите ще изберат болниците от първи ред, за да се възползват от по-ниските разходи на джоба) и това на свой ред би могло да навреди на потребителите, които живеят в близост до тези болници от втори ред - особено когато въпросните болници са „болници за безопасност“, които обикновено виждат значителен брой пациенти с ниски доходи и неосигурени пациенти.
Големите пет здравноосигурителни дружества
Любопитно за това какви компании доминират в областта на здравното осигуряване? Получете информация за най-големите здравноосигурителни компании в САЩ.
Какви са моите здравноосигурителни опции за хоспис грижи?
Лекарят ми каза, че имам терминална болест и че трябва да помисля за хоспис, но дали съм готов за хоспис?
Какви са стандартизираните здравноосигурителни планове?
Плановете за избор на Healthcare.gov Simple ще бъдат на разположение за 2017 г. Тези стандартизирани планове се очаква да направят сравнението на плана по-лесно.