Балансиране в здравното осигуряване
Съдържание:
- Дали фактурирането на баланса е законово или не?
- Как работи фактурирането на баланса
- Кога се случва фактуриране на салдото?
- Фактуриране на баланса на изненада: доставчици извън мрежата, работещи в мрежови съоръжения
- Какво да правите, ако получите неочакван баланс
- Договаряйте с медицинската служба
- Преговаряйте със застрахователната компания
- Ако знаете предварително, ще бъдете таксувани по закон
Flexum gel купете в аптеката (Септември 2024)
Фактурирането на салдото се извършва, след като сте платили Вашата приспадане, съзастраховане или доплащане и Вашата застрахователна компания също е платила всичко, което е длъжно да изплати към Вашата медицинска сметка. Ако все още има a баланс, дължим на този законопроект и лекарят или болницата очакват от вас да платите този баланс, като се балансира.
Дали фактурирането на баланса е законово или не?
Понякога е законно и понякога не е; това зависи от обстоятелствата и застрахователните закони на вашата държава.
Фактурирането на салдото е обикновено незаконен:
- Когато имате Medicare и ползвате доставчик на здравни услуги, който приема задачата на Medicare.
- Когато имате Medicaid и вашият доставчик на здравни услуги има споразумение с Medicaid.
- Когато Вашият лекар или болница има договор с Вашия здравен план и Ви фактурира повече, отколкото позволява договорът.
Във всеки от тези случаи споразумението между доставчика на здравни грижи и Medicare, Medicaid или вашата застрахователна компания включва клауза, която забранява фактурирането на баланса. Например, когато болница се регистрира с Medicare, за да види пациентите на Medicare, тя трябва да приеме договорената тарифа на Medicare, включително вашето приспадащо и / или съвместно застраховано плащане, като пълно плащане. Това се казва приемане на заданието от Medicare.
Обикновено фактурирането на салдото правен:
- Когато използвате доставчик на здравни услуги не имате връзка или договор с вашия застраховател, Medicare или Medicaid. Това е често срещано явление в медицинската практика на консиерж, а също така е и в случаите, когато потърсите грижи извън мрежата на вашия здравноосигурителен план. Вашият план може да покрие някои разходи извън мрежата, но доставчикът на извън мрежата не е длъжен да приеме плащането на застрахователя като пълно плащане; те могат да ви изпратят сметка за остатъка от таксите, дори ако това е по-голямо от изплащането на вашия план извън мрежата или приспадане.
- Когато получавате услуги, които не са обхванати от здравната Ви застраховка, дори ако получавате тези услуги от доставчик, който има договор с вашия здравен план. Тази ситуация е обща за козметичните процедури, които не са медицински необходимо. В този случай ще бъдете отговорни за цялата сметка.
Тъй като здравното осигуряване се регулира от всяка държава, законите на дадена държава могат да повлияят дали и кога фактурирането на баланса е законно. Някои държави имат специфични закони за таксуване на баланса, които се различават от основните принципи по-горе. Научете повече за държавните закони за фактуриране на баланса от Фондация Семейство Кайзер.
Как работи фактурирането на баланса
Когато се грижите от лекар, болница или друг доставчик на здравни услуги, който не е част от мрежата на доставчика на застрахователя (или, ако имате Medicare, от доставчик, който е отказал от Medicare, което е рядко, но се прилага в някои случаи), че доставчикът на здравни услуги може да ви таксува каквото и да иска да ви таксува. Тъй като вашата застрахователна компания не е договорила никакви цени с този доставчик, той или тя не са обвързани от договор с вашия здравен план.
Обърнете внимание, че ако имате Medicare и Вашият лекар е доставчик, който не участва, но не е напълно изключил Medicare, може да бъдете таксувани до 15% повече от допустимата сума за Medicare за услугата, която получавате. Тази 15-процентна горна граница се нарича ограничаваща такса и в някои случаи служи като ограничение за таксуването на баланса.
Ако Вашата здравноосигурителна компания се съгласи да плати процент от Вашите грижи извън мрежата, здравният план не плаща процент от действително фактурирани.
Вместо това, той плаща процент от това, което казва трябваше да бъдат таксувани, иначе известна като разумна и обичайна сума. Както можете да предположите, разумната и обичайна сума обикновено е по-ниска от сумата, която действително се таксува. Сметката за баланса идва от разликата между това, което вашият застраховател казва, че е разумно и обичайно, и това, което лекарят или болницата действително обвиняват.
Нека да разгледаме пример за хоспитализация с 20% съзастраховане за хоспитализация в мрежата и 40% съзастраховане за хоспитализация извън мрежата:
Болница в мрежа (20% съзастраховане) | Болница извън мрежата (40% съзастраховане) с балансова сметка | |
Болничната такса | $60,000 | $60,000 |
Застрахователят договаря с отстъпка | $40,000 | Няма отстъпка, защото тази болница е извън мрежата |
Разумният и обичайния размер на застрахователя | $45,000 | |
Застрахователят плаща | 32 000 щ.д. (80% от намалената цена от 40 000 щ.д.) | $ 27 000 (60% от разумната и обичайна ставка от $ 45 000) |
Вие плащате съзастраховане | 8 000 щ.д. (20% от 40 000 щ.д.) | 18 000 щ.д. (40% от 45 000 щ.д.) |
Балансово изплатената сума | $0 | $ 15 000 (Оригиналът на болницата минус застрахователните и съзастрахователните плащания) |
Когато сте платени изцяло, сте платили | $8,000 | $ 33,000 (Вашето съзастраховане плюс оставащото салдо.) |
Кога се случва фактуриране на салдото?
В Съединените щати фактурирането на баланса обикновено се случва, когато се грижите от лекар или болница, която не е част от мрежата на доставчика на Вашата здравна застрахователна компания или не приема изцяло плащането от Medicare.
Ако имате Medicare и Вашият лекар е изключил изцяло Medicare, Вие носите отговорност за плащането на цялата сметка. Но ако Вашият лекар не е изключил, но просто не приема назначение с Medicare (т.е. не приема сумата, която Medicare плаща като пълно плащане), може да бъдете таксувани до 15% повече от допустимата такса на Medicare, в допълнение към редовното си приспадане и / или заплащане по съзастраховане.
Фактуриране на баланса на изненада: доставчици извън мрежата, работещи в мрежови съоръжения
Получаването на грижи от външен доставчик може да се случи неочаквано, дори когато се опитате да останете в мрежата. Например, отивате в болница в мрежа, но радиологът, който чете рентгеновите ви изображения, не е в мрежата. Сметката от болницата отразява скоростта в мрежата и не подлежи на фактуриране, но радиологът, тъй като няма договор с вашия застраховател, може да ви таксува каквото иска и е свободен да балансира сметката. Подобни ситуации възникват с:
- анестезиолозите
- Патолози (лабораторни лекари)
- Неонатолози (лекари за новородени)
- Интензивисти (лекари, специализирани в пациенти в интензивно отделение)
- Болници (лекари, специализирани в хоспитализирани пациенти)
- Рентгенолози (лекари, които интерпретират рентгенови снимки и сканиране)
- ЕР лекари
- Услугите за линейка, за да стигнете до болницата, особено услугите за линейка на въздуха, където фактурирането на баланса е плашещо общо
- Доставчици на дълготрайна медицинска техника (т.е. фирмата, която осигурява патерици, скоби, инвалидни колички и др.)че хората се нуждаят след медицинска процедура)
- Услуги, получени от доставчик, избран от някой друг. Това може да се случи, когато имате мазка от ПАП или биопсия, направена в кабинета на Вашия лекар, или кръв, изтеглена от медицинската Ви сестра. Ако вашият лекар или медицинска сестра изпращат екземпляра в лаборатория извън мрежата, тази лаборатория може да ви балансира.
Тези "изненадващи" ситуации на фактуриране на баланса са особено вбесяващи за пациенти, които често смятат, че докато са избрали медицинско заведение в мрежата, всичките им грижи ще бъдат обхванати в рамките на мрежовите условия на техния здравен план. За да се справят с тази ситуация, няколко държави са въвели правила за защита на потребителите, които ограничават фактурирането на изненадващия баланс (важно е да се отбележи, че държавните правила обикновено се прилагат само за здравните планове, регулирани от държавата. Плановете за самоосигуряване, които са най-големите работодатели, се регулират от федералния закон, съгласно ERISA). Например:
- Аризона прие законопроект от Сената 1441 през 2017 г. Той ще влезе в сила през 2019 г. и ще позволи на пациентите, които получават излишна сметка за баланс (от доставчик извън мрежата, който е извършвал услуги в мрежа в рамките на мрежата) от 1000 долара или повече, за да търсят арбитраж. Арбитражният процес в крайна сметка ще разреши въпроса между лекаря и застрахователната компания, като по този начин освобождава пациента от отговорност за сметката на баланса.
- Ню Йорк е защитил пациентите от изненадващо фактуриране на баланса от 2015 г. насам.
- Калифорния прие AB72 през 2016 г.; той се прилага за планове, издадени или подновени на или след 1 юли 2017 г., и не позволява на пациентите да плащат такси извън мрежата за грижи, получени в съоръжения в мрежата.
- Флорида прие HB221 през 2016 г. Законодателството предпазва пациентите от изненадващ баланс при аварийни ситуации и при ситуации, в които пациентът търси грижи в съоръжение в мрежа и след това се третира - без друга опция - от външен доставчик в рамките на съоръжението.
- Монтана е въвела редица законопроекти за защита на пациентите от фактуриране от доставчиците на въздушни линейки.
- Тенеси постанови SB1869 през 2018 г. Законодателството изисква медицинските съоръжения да разкриват на пациентите писмено и преди лечението, ако някой от лекарите в заведението е извън мрежата със застраховката на пациента. А застрахователите извън мрежата, работещи в съоръжение, което е в мрежата със застраховката на пациента, не могат да балансират сметката на пациента, освен ако не са предоставили писмено разкриване на пациента за липсата на застрахователно покритие в мрежата за техните услуги.
- Мериленд, Илинойс и Кънектикът също имат разпоредби, които защитават потребителите от фактурирането на изненадващия баланс. Много други държави имат частична защита.
Фактурирането в баланса обикновено не се случва с доставчици или доставчици в мрежата, които приемат задаването на Medicare, защото ако те балансират сметката ви, те нарушават условията на договора си с вашия застраховател или Medicare. Те биха могли да загубят договора, да получат глоби, да понесат тежки наказания и дори да се сблъскат с наказателни обвинения в някои случаи.
Изключение от това се случва, когато използвате доставчик в мрежата, но получавате услуга, която не се покрива от здравното осигуряване. Тъй като застраховател не договаря тарифи за услуги, които не покрива, не сте защитени от тази договорена от застрахователя отстъпка. Доставчикът може да таксува каквото си поиска и вие сте отговорни за цялата сметка.
Какво да правите, ако получите неочакван баланс
Получаването на сметка за баланс е стресиращо преживяване, особено ако не го очаквате. Вече сте платили своята удръжка и съзастраховане и след това получавате значителна допълнителна сметка - какво правите след това?
Първо, вие ще искате да се опитате да разберете дали законопроектът за баланса е законно или не. Ако доставчикът на медицинска помощ е в мрежата с вашата застрахователна компания, или ако имате Medicare или Medicaid и вашият доставчик приема това покритие, възможно е сметката за баланса да е грешка (или, в редки случаи, пряка измама).
Ако смятате, че сметката за баланса е грешка, свържете се със службата за фактуриране на лекаря и задайте въпроси. Запишете си какво ви казват, за да можете да се обърнете към застрахователния отдел на държавата, ако е необходимо.
Ако офисът на лекаря изясни, че сметката за баланса не е грешка и че наистина дължите парите, помислете за ситуацията - направихте ли грешка и изберете лекар извън мрежата, когато сте искали да изберете един от застрахователя. мрежа, или сте отишли в мрежата в мрежата и след това, без да знаете, в крайна сметка получаване на грижи от доставчик, който не е в мрежата на застрахователя?
Ако сте отишли в мрежа, но в крайна сметка получихте грижа от външен доставчик, който работи там, свържете се със застрахователния отдел на държавата, за да проверите дали има някаква защита на потребителите във вашата държава за подобни ситуации. Вашата държава може да има правила, които изискват съоръжението и / или доставчикът да са ви уведомили за потенциалните такси извън мрежата, преди да сте получили лечение.
Ако не, може да не успеете да избегнете сметката за баланса, но все пак можете да го намалите. По същия начин, ако сте избрали да отидете на доставчик извън мрежата, няма никакъв начин да се наложи да плащате сметката за баланса - но може да платите по-малко, отколкото сте таксувани.
Договаряйте с медицинската служба
Ако сте получили законна сметка за баланс, можете да поискате от медицинския кабинет да ви намали. Възможно е да са готови да приемат план за плащане и да не изпращат сметката Ви до събирането, докато продължавате да извършвате плащания.
Или може да са склонни да намалят общата си сметка, ако се съгласите да платите предварително определена сума. Бъдете уважителни и любезни, но обяснете, че законопроектът ви е хванал неподготвен и ако ви причинява значителни финансови затруднения, обяснете и това. Кабинетът на лекаря би предпочел да получи поне част от сумата на сметката, вместо да изчака, докато законопроектът бъде изпратен в колекциите, така че колкото по-скоро стигнете до тях, толкова по-добре.
Преговаряйте със застрахователната компания
Можете също да преговаряте с вашия застраховател. Ако вашият застраховател вече е изплатил цената за излизане извън мрежата на разумната и обичайна такса, ще имате затруднения да подадете официална жалба, тъй като застрахователят всъщност не отхвърли искането ви, Той е платил Вашето искане, но на цена извън мрежата. Вместо това поискайте преразглеждане. Искаш да имаш застрахователна компания преразгледа решението за покриване на това като грижа извън мрежата и вместо това да го покрият като грижа в мрежата. Ще имате повече късмет с този подход, ако имате убедителна медицинска или логистична причина да изберете доставчик извън мрежата.
Ако смятате, че сте се отнасяли несправедливо към вашата застрахователна компания, следвайте вътрешния си процес на разглеждане на жалби по здравния план. Можете да получите информация за процеса на разрешаване на жалби на застрахователя в наръчника за обезщетения или от отдела си за човешки ресурси. Ако това не разреши проблема, можете да подадете жалба до застрахователния отдел на държавата ви. Намерете информация за връзка с Вашето министерство на застраховането, като кликнете върху състоянието си на тази карта.
Ако вашият здравен план се самофинансира, което означава, че вашият работодател всъщност плаща медицинските сметки, въпреки че застрахователното дружество може да управлява плана, тогава вашият здравен план може да не попада под юрисдикцията на застрахователния ви щат. Самофинансираните планове обикновено попадат под юрисдикцията на администрацията на Службата за обезщетения на служителите на Министерството на труда. Получете повече информация от уебстраницата на EBSA за помощ на потребителите или като се обадите на съветник за обезщетения на EBSA на 1-866-444-3272.
Ако знаете предварително, ще бъдете таксувани по закон
Първо, опитайте се да предотвратите фактурирането на баланса, като останете в мрежата и се уверете, че вашата застрахователна компания покрива услугите, които получавате. Ако имате рентгенови лъчи, MRIs, CT сканиране или PET сканиране, уверете се, че и двете устройства за изображения и радиолога който ще чете сканирането ви е в мрежата. Ако планирате операция, попитайте дали анестезиолозите са в мрежата. Ако ще имате операция на коляното, попитайте дали доставчикът, който осигурява патериците и коляното е във вашата застрахователна мрежа.
Ако знаете предварително, че ще използвате доставчик извън мрежата или доставчик, който не приема задаването на Medicare, имате някои опции. Въпреки това, нито една от тях не е лесна и всички изискват някои преговори.
Поискайте оценка на таксите на доставчика. След това попитайте вашия застраховател какво смятат за разумна и обичайна такса за тази услуга. Получаването на отговор на това може да е трудно, но да бъдете постоянни.
След като имате оценка на това, което вашият доставчик ще таксува и какво ще плати вашата застрахователна компания, ще знаете колко далеч един от друг са цифрите и какъв е вашият финансов риск. С тази информация можете да намалите празнината. Има само два начина да направите това: накарайте вашия доставчик да таксува по-малко или да накара застрахователя да плати повече.
Посъветвайте се с доставчика, ако той / тя приеме разумния и обичайния размер на застрахователното Ви дружество като пълно плащане.
Ако е така, получете писменото споразумение, включително клауза за фактуриране.
Ако вашият доставчик не приеме разумния и обичайния размер като пълно плащане, започнете да работите с вашия застраховател. Помолете вашия застраховател да увеличи сумата, която наричате разумна и обичайна за този конкретен случай. Представете убедителна аргументация, като посочите защо вашият случай е по-сложен, труден или отнемащ време за лечение, отколкото средния случай, при който застрахователят основава разумната си и обичайна такса.
Друга възможност е да помолите застрахователя да договори a договор за едно дело с доставчика си извън мрежата за тази конкретна услуга. Еднократният договор е по-вероятно да бъде одобрен, ако доставчикът предлага специализирани услуги, които не се предлагат от местно достъпни доставчици в мрежата, или ако доставчикът може да направи случай пред застрахователя, че услугите, които те предоставят ще бъде по-евтин в дългосрочен план за застрахователната компания.
Понякога те могат да се споразумеят за един договор за сумата, която вашият застраховател обикновено плаща на своите доставчици в мрежата. Понякога те ще се съгласят на договор за един случай с отстъпката, която Вашият лекар приема от застрахователните компании, с които вече е в мрежата. Или понякога те могат да се споразумеят за договор за един случай за процент от таксуваните такси на доставчика. Независимо от споразумението, уверете се, че то включва клауза за фактуриране.
Ако всички тези опции се провалят, можете да поискате от застрахователя да покрие тази грижа извън мрежата, използвайки вашия коефициент на съвместно застраховане в мрежата. Въпреки че това няма да попречи на фактурирането на баланса, поне застрахователят ще плаща по-висок процент от сметката, тъй като съзастраховането за грижи в мрежата е по-ниско, отколкото за грижи извън мрежата.
Ако преследвате тази възможност, трябва да имате убедителни аргументи за това защо застрахователят трябва да се отнася към това като към мрежата. Например, няма локални хирурзи в мрежата, които да са опитни в конкретната хирургична процедура, или степента на усложнения на хирурзите в мрежата е значително по-висока от тази на вашия хирург извън мрежата.
Беше ли полезна тази страница? Благодарим Ви за отзивите! Какви са вашите опасения? Източници на статии- Фонд на Британската общност. Фактуриране на салдото от доставчиците на здравни услуги: оценка на защитата на потребителите в различните държави
- Национална конференция на държавните законодатели. Членки, които се справят с проблема с фактурирането на баланса. Юли 2017 г.
- Министерство на труда на САЩ. Закон за пенсионните доходи на служителите.
Какво е гарантиран проблем в здравното осигуряване?
Гарантираният въпрос се отнася до обстоятелство, при което политиката за здравеопазване се предлага на всички потенциално допустими кандидати, независимо от здравния статус.
Разбиране на промените в здравното осигуряване за 2019 година
Въпреки, че здравната застраховка е в новините постоянно, ACA остава непокътната и повечето потребители ще видят няколко промени за 2019 година.
8 стъпки за избягване на измами и измами със здравното осигуряване
Научете за предупредителните знаци, че здравноосигурителната компания е измамна, как да проверявате добросъвестните и какво да правите, ако някой се опита да ви измами.