Какво означава „Извън мрежата“
Съдържание:
- Доставчици в мрежа в сравнение с доставчиците извън мрежата
- Защо Вашият лекар не е в мрежата на застрахователя?
- Как да знаем кои доставчици са извън мрежата
- Причини за избор на здравна грижа извън мрежата
- Извън мрежата доставчици все още може да ви изпрати законопроект, дори ако вашата застраховка покрива някои от разходите
- Регламенти за адекватност на мрежата
Ето как се строи масивна къща за два дни (Септември 2024)
Доставчикът извън мрежата е този, който не е сключил договор с вашата застрахователна компания за възстановяване при договорена цена.
Някои здравни планове, като HMOs и EPOs, не възстановяват изцяло доставчиците извън мрежата (с изключение на извънредни ситуации), което означава, че като пациент ще отговаряте за пълната сума, начислена от Вашия лекар, ако не в мрежата на застрахователя. Други здравни планове предлагат покритие за доставчици извън мрежата, но отговорността на пациента ви ще бъде по-висока, отколкото би било, ако сте виждали доставчик в мрежата.
Доставчици в мрежа в сравнение с доставчиците извън мрежата
Доставчик в мрежа е лекар или болница, подписала договор с вашата застрахователна компания, която се съгласява да приеме намалените цени на застрахователя. Например, лекарят може да заплати 160 долара за посещение в офис, но те са се съгласили да приемат $ 120 като плащане в пълен размер, когато пациент с застраховка XYZ получи лечение (и може да са се съгласили да приемат $ 110 като плащане в пълен размер когато пациентът има ABC застраховка). Така че, ако пациентът има заплата от $ 30, застрахователят плаща 90 долара и лекарят отписва останалите 40 долара, тъй като е над договорената цена на мрежата.
Доставчикът извън мрежата, от друга страна, няма договор или споразумение с вашата застрахователна компания (в повечето случаи те ще бъдат в мрежа с други застрахователни планове, въпреки че те са извън - мрежа с вашата застраховка). Така че, ако те заплатят $ 160, те ще очакват да съберат цели $ 160. Вашият застрахователен план може да плати част от сметката, ако планът включва покритие извън мрежата. Но вие ще бъдете на кука за каквото не е покрито от вашата застраховка - което ще бъде пълната сума, ако вашият план покрива само грижата в мрежата.
Защо Вашият лекар не е в мрежата на застрахователя?
Вашият лекар може да не счита, че договорените от Вас застрахователни лихви са адекватни - това е често срещана причина за застрахователите да изберат да не се присъединяват към определени мрежи.
Но в някои случаи застрахователят предпочита да поддържа мрежата сравнително малка, за да има по-силна основа за преговори с доставчиците. Ако това е така, може да е, че вашият лекар ще е готов да се присъедини към мрежата, но застрахователят няма никакви мрежови отвори за услугите, които вашият лекар предлага.
Много държави обаче са приложили закони на "всеки желаещ доставчик", който пречи на застрахователите да блокират доставчици от мрежата, стига да са готови и в състояние да отговорят на мрежовите изисквания на застрахователя.Държавите могат да наложат "всякакви желаещи доставчици" правила за здравните планове, които се регулират от държавата, но самоосигуряващите се планове (които обикновено се използват от много големи застрахователи) са предмет на федерално регулиране, а не на държавно регулиране, така че "всеки желаещ доставчик" "правилата не се прилагат за тези планове.
Как да знаем кои доставчици са извън мрежата
Здравните застрахователи поддържат мрежови указатели, които изброяват всички медицински доставчици, които са в мрежата. Ако доставчик не е в списъка, те обикновено ще бъдат извън мрежата. Но също така е добра идея да се обадите директно на доставчика и да попитате дали са в мрежата с вашия застрахователен план.
Важно е да се разбере, че определено застрахователно дружество вероятно ще има различни видове покритие, достъпно във вашата държава, а мрежите могат да варират от един вид покритие към друг. Например плановете на застрахователя, спонсорирани от работодателя, могат да използват по-широка мрежа от техните индивидуални пазарни планове. Така че, ако се обаждате на лекарски кабинет, за да видите дали те вземат вашия застрахователен план, ще трябва да бъдете по-конкретни, отколкото просто да казвате, че имате „химн“ или „цигна“, тъй като може да е, че лекарят е в някои мрежи. за тези застрахователи, но не всички.
Причини за избор на здравна грижа извън мрежата
Въпреки че първоначално може да ви струва повече пари, може да се окаже, че може да се окаже необходимо или дори препоръчително да използвате доставчик извън мрежата.
Понякога нямате избор или просто има смисъл да изберете доставчик на здравни услуги, който не е от мрежата. По-долу е даден списък на сценариите, в които може да можете да обжалвате покритие в мрежата, или може да бъде автоматично предоставен:
Спешни случаи: В спешна ситуация трябва да потърсите най-близката помощ. Законът за достъпни грижи изисква застрахователите да покриват спешната помощ, сякаш е в мрежата, независимо дали спешната помощ се получава в мрежата или извън мрежата. Въпреки това, извънболничната стая за извънредни ситуации и лекарите все още могат да ви изпратят сметка за баланса и фактурирането на салдото не е ограничено от ACA (въпреки че някои държави го ограничават). Ако не е наистина спешно, посещението ви няма да бъде обработено като лечение в мрежата; вместо това трябва да отидете на покрит доставчик.
Специализирани грижи: Ако имате рядко заболяване, за което не е включен специалист в плана ви, грижата за извън мрежата може да бъде от решаващо значение.
Промяната на доставчиците би застрашила здравето ви: Ако сте в средата на лечение за сериозни проблеми или проблеми, свързани с края на живота, а доставчикът напусне мрежата, възможно е в най-добрия си интерес да продължите с тази грижа, като излезете от мрежата. Можете да подадете жалба за продължаване на покритието в мрежата, дори само за определен период от време или определен брой посещения.
Грижа извън града: Ако се нуждаете от медицинска помощ, докато сте далеч от дома си, може да се наложи да излезете от мрежата, но някои застрахователи ще се справят с вашето посещение на доставчик, който не участва, както ако е в мрежата. Въпреки това доставчиците в мрежата могат да бъдат достъпни. Ако не е извънредна ситуация, най-добре е да се свържете първо с вашия застраховател.
Проблеми с близост: ACA изисква застрахователите да поддържат мрежи на доставчици, които да са адекватни въз основа на разстоянието и времето, през което членовете трябва да пътуват, за да достигнат до медицински специалист, но насоките по отношение на това какво е адекватно варират от една държава в друга. Ако живеете в селски район и няма реалистичен достъп до вътрешен доставчик във вашия район, вашето продължаващо здраве може да зависи от използването на лекар, който не участва. В тези случаи може да имате възможност да обжалвате да получите покритие за доставчик извън мрежата във вашия район.
Природни бедствия: Наводненията, широко разпространените пожари, ураганите и торнадото могат да унищожат медицинските заведения и да принудят хората да се евакуират в други райони, в които трябва да търсят здравни грижи. Понякога тези пациенти могат да отговарят на условията за включване в мрежата като част от декларация за спешни случаи от държавата или федералното правителство.
Извън мрежата доставчици все още може да ви изпрати законопроект, дори ако вашата застраховка покрива някои от разходите
Важно е да се отбележи, че дори ако вашата застрахователна компания третира вашата грижа за излизане от мрежата, както ако е в мрежата, федералният закон не изисква от доставчика на извън мрежата да приеме плащането на застрахователната компания като пълно плащане.
Например, да кажем, че вашата застрахователна компания има "разумна и обичайна" ставка от $ 500 за определена процедура и вече сте се справили с вашата вътрешна мрежа. След това се озовавате в ситуация, в която доставчик на извън мрежата изпълнява процедурата, но това е един от описаните по-горе сценарии и вашият застраховател се съгласява да плати 500 долара. Но ако доставчикът на извън мрежата таксува $ 800, те все още могат да ви изпратят сметка за останалите 300 долара.
Това се нарича фактуриране на баланса и е нормално, ако доставчикът не е в мрежата на здравния ви план.
Някои държави са решили този въпрос за някои сценарии, включително Флорида (доставчици извън мрежата, които работят в мрежови болници) и Ню Йорк (извънредни ситуации). Но като цяло, фактурирането на баланса все още е проблем, когато пациентите получават грижи извън мрежата на застрахователя.
Регламенти за адекватност на мрежата
Законът за достъпни грижи и свързаните с него регламенти са приложили правила, които се прилагат за планове, продавани на борсите за здравно осигуряване. Тези планове са необходими за поддържане на адекватни мрежи и актуални мрежови указатели, които са лесно достъпни онлайн. Но през 2017 г. Администрацията на Тръмп започна да отлага на държавите за определяне на адекватността на мрежата, което отслаби прилагането на стандартите за адекватност на мрежата.И през годините, откакто ACA-съвместимите планове за първи път станаха достъпни, мрежите се стесняват в усилията си да овладеят разходите за здравеопазване. Така че за хората, които купуват покритие на индивидуалния пазар, мрежите обикновено са по-малки, отколкото са били в миналото, което налага на участниците да проверяват мрежата на всеки план, който обмислят, ако имат лекар, който иска да продължи да вижда.
В малките групи и на големите групови пазари държавите също имат възможност да преразгледат заявките за планиране, за да гарантират, че мрежите са адекватни. Но особено на големия групов пазар, работодателите са склонни да имат значително влияние, когато работят със застрахователите, за да се уверят, че плановете, които ще предлагат на своите служители, имат адекватни мрежи на доставчици.
Как да плащате тарифи в мрежата за грижи извън мрежата
Убедете здравната си застраховка да плаща за грижи извън мрежата, сякаш грижите в мрежата ще ви спестят пари.
Какво означава LSIL Pap Мазка Резултат означава
Нискостепенната плоскоклетъчна интраепителна лезия (LGSIL) е ненормален резултат от цитонамазката. Научете как се лекува и какво означава за вашето здраве.
Какво означава рак на белия дроб TNM Сцениране означава
Научете повече за организирането на TNM за рак на белия дроб и защо е важно. Научете също как помага на Вашия лекар да препоръча най-доброто лечение за Вашия рак.