Здравно осигуряване Разумна и обичайна такса
Съдържание:
- Преглед
- Управлявани планове за грижи: Разумни и обикновени такси се прилагат за грижи извън мрежата
- Някои примери помагат да покажете как работи това
- Планове за обезщетение: Прилагат се разумни и обичайни такси, но много малко хора имат тези планове
- Стоматологични процедури
- Когато се използват разумни и обичайни такси, може да се наложи да поискате възстановяване от застрахователя
Die 5 Biologischen Naturgesetze - Die Dokumentation (Юли 2024)
Когато се занимавате със здравно осигуряване, един термин, който може да срещнете, е разумна и обичайна такса. Важно е да разберете колко е разумна и обичайна такса и как тя влияе върху сумата, която ще платите за грижата ви.
Преглед
Разумна и обичайна такса е размерът на парите, които определена здравноосигурителна компания (или самозастрахованият здравен план) определя, е нормалният или приемлив диапазон на плащане за конкретна здравна услуга или медицинска процедура. Разумните и обичайни такси действат в рамките на дадени географски райони, а точният брой на тези такси зависи от местоположението на услугата.
Застрахователят ще разгледа средната такса, която всички доставчици на здравни услуги в дадена област се таксуват за определена услуга, и ще разчита на разумна и обичайна такса върху тази сума. По принцип застрахователят няма да плаща повече от разумна и обичайна такса за конкретна услуга, независимо от това колко медицински доставчик плаща.
Управлявани планове за грижи: Разумни и обикновени такси се прилагат за грижи извън мрежата
Почти всички здравни планове в наши дни са управлявани планове за грижи (HMO, PPO, EPO или POS планове). В управляваните планове за грижи, докато пациентите остават в мрежата на доставчика на здравния план, те не се притесняват за това колко сума се счита за разумна и обичайна. Вместо това застрахователната компания ще е договаряла курс с доставчика. Тази договорена ставка е подобна на разумна и обичайна ставка, с изключение на това, че тя варира от един доставчик на друг, дори в рамките на една и съща географска област и за една и съща застрахователна компания. Това се дължи на факта, че има други фактори, свързани с определянето на договорената ставка, включително неща като обема на бизнеса, който застрахователната компания се очаква да изпрати на доставчика и успешните резултати на доставчика.
Когато пациент в управляван план за грижи получава лечение от доставчик на медицински услуги в мрежата, сумата, която пациентът трябва да плати, се основава на договорената ставка и е ограничен от размера на суспендираното, копайковото, коос-застрахователното или изходящото максимално джоб.
Но ако планът на пациента покрива грижи извън мрежата (обикновено само планове POS и PPO), разумна и обичайна такса ще се появи, когато пациентът излезе извън мрежата. Това е така, защото доставчикът извън мрежата не е сключил никакви договори с застрахователната компания, така че няма договорена ставка.
Някои примери помагат да покажете как работи това
Dinesh има високо приспадане на здравния план (HDHP) с приспадане от 5000 долара и PPO мрежа. Неговият здравен план ще плаща само за превантивни грижи преди приспадането. Той отива при лекар в мрежата, който обвинява $ 300 за грижите, които получава Dinesh. Но здравноосигурителят на Dinesh и неговият лекар вече са установили договорена цена от $ 220 за тази услуга. Така че лекарят отписва другите $ 80, а Dinesh трябва да плати 220 долара, което ще се отнесе към неговата приспадане.
Сега да кажем, че Dinesh има голяма претенция по-късно през годината и отговаря на пълния му приспадане. На този етап неговият здравен план започва да плаща 80% от разходите си в мрежата и 60% от разходите му извън мрежата. След това той решава да посети лекар, който не е в мрежата на здравния му план. Неговият застраховател ще плати 60% - но това не означава, че те ще платят 60% от таксите, които са извън мрежата. Вместо това те ще плащат 60% от разумната и обичайната сума.
Така че ако лекарят обвини $ 500, но застрахователят на Dinesh определи, че разумната и обичайна сума е само 350 долара, неговият здравен план ще плати 210 долара, което е 60 процента от $ 350. Но лекарят все още очаква да получи пълните 500 долара, тъй като тя не е подписала договор, съгласявайки се с по-ниска цена. Така че, след като застрахователят на Динеш плаща 210 долара, лекарят може да сметне Динес за другите 290 долара. За разлика от доктора в мрежата, който трябва да отпише размера на таксата над размера на договорената мрежа, доставчикът извън мрежата не е задължен да отписва суми над разумната и обичайната сума. Имайте предвид, че някои държави са въвели правила за защита на потребителите от това, което се смята за "изненадващо" балансирано таксуване, което се случва, когато пациент отива в болница в мрежата, но след това получава лечение от доставчик извън мрежата, докато е в мрежата съоръжението.
Планове за обезщетение: Прилагат се разумни и обичайни такси, но много малко хора имат тези планове
Според анализа от 2017 г. на Кайзер Семейство Федерацията за плановете за здравеопазване, финансирани от работодателите, по-малко от 1% от обхванатите служители имат традиционни планове за обезщетение - почти всички са се справили с грижите вместо това (това се е променило през последните няколко десетилетия; като здравните застрахователи се насочват към управляваните грижи в усилията си да намалят разходите и да подобрят резултатите за пациентите).
Но традиционните планове за обезщетение действат по различен начин.Те нямат мрежи от доставчици, така че няма и договореност за цените на мрежата. Enrollees може да види всеки лекар, който изберат, и след като пациентът изплати приспадането, планът за обезщетение обикновено плаща определен процент от разходите. Но планът за обезщетение плаща процент от разумните и обичайни разходи, а не процент от сумата,, Можете да помислите за това като подобно на сценария извън мрежата, описан по-горе, тъй като всеки лекар е извън мрежата с план за обезщетение.
Както и при доставчиците извън мрежата, когато пациентите са подготвили планове за грижи, пациентът, покриващ обезщетенията, отговаря за таксите на лекаря над сумата, която застрахователната компания плаща. Медицинският доставчик не е задължен да приема разумни и обичайни такси като плащане в пълен размер и може да изпрати на пациента сметка за останалото, след като планът за обезщетение изплаща частта си. Пациентите могат да преговарят директно с медицинския доставчик при това обстоятелство - някои от тях ще намалят общата сметка, ако пациентът плаща пари в брой, например, или ще се съгласят да настроят игра за плащане.
Стоматологични процедури
Плановете за обезщетения са по-чести за денталната застраховка, отколкото за здравното осигуряване, но повечето стоматолози сега използват управлявани мрежи за грижи, а плановете за обезщетение съставляват малка част от общото.
Както при плана за здравно осигуряване или при грижи извън мрежата по здравен план на ППО или ПОС, покритието на зъболекарските обезщетения работи въз основа на разумни и обичайни такси. Планът обикновено има право на приспадане и след това ще плати процент от разумната и обичайна такса за конкретна стоматологична услуга. Пациентът ще отговаря за заплащането на остатъка от таксата на зъболекаря.
Когато се използват разумни и обичайни такси, може да се наложи да поискате възстановяване от застрахователя
Когато вашият здравен план използва разумни и обичайни такси (за разлика от курс, договорен по мрежата), това означава, че не съществува споразумение между вашия здравен план и медицинския доставчик, който използвате. Това е така, защото сте извън мрежата на плана си или защото имате план за обезщетение (имайте предвид, че ако имате здравен план, който изобщо не обхваща грижите извън мрежата, което обикновено се случва с HMOs и EPO, ще плащате пълната сметка, ако излезете извън мрежата, разумни и обичайни такси няма да бъдат част от уравнението, тъй като застрахователят няма да плаща нищо).
Когато медицинският доставчик няма споразумение с вашия застраховател, той може да не е готов да изпрати сметката на вашия застраховател. Вместо това те могат да очакват да ги изплатите в пълен размер (имайте предвид, че това ще бъде каквото и да са те, а не разумна и обичайна такса) и след това да поискате възстановяване от вашата застрахователна компания.
Ако получавате медицинска помощ с доставчик, който няма договорно споразумение с вашата застрахователна компания, уверете се, че предварително сте разбрали как ще работи сметката. Ако трябва да платите пълния разчет и след това да поискате частично възстановяване от застрахователя си, лекарят може да ви позволи да платите част от него в предната част и след това изчакайте да платите останалото, докато получите възстановената сума от вашия застраховател. Но отново това е нещо, което ще искате да разрешите предварително, така че вие и вашите медицински доставчици да сте на една и съща страница.
Също известен като: Разумна и обичайна такса често се нарича обикновена такса, разумна такса и обичайна такса.
Как да намерите студент здравно осигуряване
Отивате на колежа е важно нещо, което можете да направите, за да осигурите финансовото си бъдеще. Научете какво се случва, ако се разболеете или ранете, докато сте там.
Съвети за здравно осигуряване за съпрузи
В отвореното време за записване вижте опциите за плана, които предлага вашият работодател. Може да сте в състояние да спестите пари, като преминете към здравното покритие на вашия съпруг.
Използване на здравни програми за здравно осигуряване
Програмите за здравна застраховка могат да ви помогнат да отслабнете, да спрете да пушите или дори да отпускате отстъпки за фитнес залата. Научете повече за уелнес програми.