Наистина ли стентите са полезни за стабилна ангина?
Съдържание:
- Стентове за стабилна ангина
- Какво направи проучването ORBITA
- Реакции към проучването ORBITA
- Какво трябва да направим от всичко това?
- Ако имате стабилна ангина днес
- Слово от DipHealth
Баси и Здравословното (What the Health 2017) (Юли 2024)
През ноември 2017 г. резултатите от едно уникално клинично изпитване бяха докладвани в ланцет, незабавно хвърляйки кардиологичния свят в смут. Изследването ORBITA оспорва три десетилетия кардиологична догма относно ефективността на лечението на стабилна ангина със стентове. Стентовете, заключени в проучването ORBITA, не предлагат никакво измеримо клинично подобрение при стабилна ангина в сравнение с фиктивна процедура.
Възможно ли е ползите, които кардиолозите са приписвали на стентовете през цялото това време, да се дължат само на плацебо ефект? Експертите се оформиха в бойни линии за една нощ. Една група обяви, че проучването ORBITA трябва да сложи край на практиката на стентиране за стабилна ангина. Втората група експерти настояват, че процесът ORBITA, макар и интересен, е фатално погрешен и въобще не трябва да променя клиничната практика.
Тази сбиваща се война прилича на такава, която няма да бъде разрешена в продължение на няколко години. Това, разбира се, е как клиничната наука напредва. Въпросът за нас е: Какво трябва да прави човек, който днес се занимава със стабилна ангина (докато експертите все още се карат)?
Ако отстъпим назад и вземем обективен поглед към наличните данни, се оказва, че не е толкова трудно да предложим подход за лечение на стабилна ангина, който има смисъл, и също така съответства на доказателствата от клиничните изпитвания (включително ORBITA) като тя съществува и днес.
Стентове за стабилна ангина
Стентовете са метални мрежести подпори, които се разширяват в блокирана артерия по време на процедура на ангиопластика. При ангиопластика на мястото на атеросклеротичната плака се надува балон, за да се облекчи блокирането. Стентът се разгръща едновременно, за да поддържа артерията отворена. Ангиопластиката плюс стентирането често се нарича от лекарите като “перкутанна коронарна интервенция” или PCI.
PCI е разработена като по-малко инвазивен заместител на коронарния байпас, отворена сърдечна хирургия. Тъй като PCI е разработена, делът на пациентите с коронарно артериално заболяване, които се лекуват с байпас, е намалял значително.
Има моменти, когато използването на PCI е критично важно. Непосредствената PCI значително подобрява резултатите при хора, страдащи от остър коронарен синдром (ACS) - набор от животозастрашаващи проблеми, причинени от остра блокада на коронарната артерия. Трите клинични синдрома, причинени от ACS, включват нестабилна стенокардия, миокарден инфаркт на елевация на ST-сегмента (STEMI) и миокарден инфаркт на елевация без ST-сегмент (NSTEMI). За много от тези синдроми е установена бърза PCI, чрез няколко клинични изпитвания, като лечение на избора.
В продължение на много години, стентирането е също така и избор за повечето хора, които са имали стабилна ангина - ангина, причинена от по-хронична, фиксирана, частична блокада в коронарната артерия. Тази ангина на облекчение на PCI при тези хора е очевидна за всички и се предполага, че те също ще имат намален риск от последващи инфаркти.
След това, в края на 2000-те години, проучването COURAGE показа, че PCI наистина не измеримо намалява риска от сърдечен удар или смърт при хора със стабилна ангина, в сравнение с агресивната медицинска терапия. Оттогава клиничните насоки призовават кардиолозите да използват PCI при стабилна стенокардия само за облекчаване на симптомите на ангина и само при хора, които не могат да бъдат лекувани ефективно с лекарства.
Въпреки че е трудно да се документира обективно, изглежда, че много кардиолози (въпреки това, което казват насоките и въпреки доказателствата от клиничните проучвания), продължават да използват стентиране като първа линия на лечение за стабилна ангина, а не като терапия на втора линия при хора, които не успяват с наркотици. Те правят това, ще ни кажат, защото нищо не бие стентов за да се отърве от ангина.
Всъщност, почти всички са вярвали, че стентовете са най-ефективният начин за облекчаване на ангина, дори и тези, които призовават кардиолозите да опитат първо агресивна медикаментозна терапия. Стана виртуална догма: Въпреки всичките си недостатъци, стентирането е много надежден и ефективен начин за лечение на стабилна ангина.
Но сега, процесът в ORBITA е хвърлил тази догма в смут.
Какво направи проучването ORBITA
Изследователите на ORBITA тестваха изумителна хипотеза.Те попитаха: Какво ще стане, ако облекчението на ангината, изпитано от пациенти, след като стентът не се дължи на отварянето на артерията, а е плацебо ефект? За да тестват тази хипотеза, те сравняват действителното стентоване с процедурата за фалшиво стентиране.
Те са включили 200 души със стабилна ангина и поне едно значително блокиране в коронарната артерия (повече от 70% са блокирани). След шестседмичен период на оптимизиране на медицинското лечение и след обширно изпитание за изходно ниво за измерване степента на тяхната ангина и техния физически капацитет, субектите бяха рандомизирани да получат или стент, или процедура с фиксиран стент. При фалшивата процедура, субектите получават цялата PCI процедура, включително вмъкване на тел през блокажа, с изключение на това, че в действителност не се извършва ангиопластика или стент. След процедурата и двете групи получиха агресивна анти-тромбоцитна терапия, рутинно използвана след PCI.
След шест седмици всички пациенти бяха тествани отново, за да се измери степента на тяхната ангина и упражненията. Изследователите установили, че докато тези, които действително са получавали стентове, изглежда са имали малко по-голямо подобрение от тези, които са имали фиктивна процедура, разликата между двете групи не е била близка до статистически значима.
Затова, заключиха те, стентирането не е измеримо по-добро от фиктивна процедура за лечение на хора със стабилна ангина.
Реакции към проучването ORBITA
Редакционна статия в ланцет които съпровождаха публикуването на проучването ORBITA, обявиха това изследване за „дълбоко и широкообхватно“ и призоваха за преразглеждане на формалните насоки за лечение, за да „понижат“ употребата на PCI при пациенти със стабилна ангина.
Интервенционалните кардиолози (тези, които изпълняват PCI), чрез своята организация (Общество за сърдечно-съдова ангиография и интервенции, SCAI), бързо издават обширна критика на ORBITA. SCAI посочи, наред с други неща, че включените пациенти имат относително ниска стенокардия (т.е. много от тях не би трябвало да са били кандидати за PCI); основната крайна точка на изпитването (време за упражняване) е известна като субективна и подлежи на значителна променливост; изследването е малко и краткотрайно; и една наистина обективна мярка за исхемия, проведена в изпитването (мярка, наречена "пик индекс на движението на пиковите напрегнати стени"), показва значително подобрение с PCI. Затова, заключават те, резултатите от ORBITA, макар и интересни, не трябва да се използват за промяна на клиничната практика.
Така че, както можете да видите, бойните линии са били изтеглени и ние трябва да се подготвим за няколко години военен конфликт.
Какво трябва да направим от всичко това?
Опитът на ORBITA наистина поставя под въпрос колко е ефективен PCI при лечението на симптомите на стабилна ангина. Кардиолозите не трябва да приемат, както са направили, че облекчаването дори на висококачествени блокажи в коронарната артерия ще направи магически симптомите да изчезнат.
Въпреки това, интервенционните кардиолози повдигат много легитимни проблеми с проучването ORBITA. Този, който трябва да ни удари като най-големия проблем, е следният: пациентите, рандомизирани в този опит, са имали относително ниска степен на стенокардия, и според настоящите насоки много от тях никога не би трябвало да са били кандидати за PCI. С други думи, не бива да се очаква, че стентирането ще има голям ефект при такива пациенти. Фактът, че той не е имал голям ефект, трябваше да бъде предвидим от самото начало.
В същото време интервенционалистите не би трябвало да утешават твърде много в своята критика на процеса. Проучването ORBITA всъщност показва, че в голяма категория пациенти, които днес редовно получават PCI в реалния свят (т.е. хора с „значителни” блокади, чиито симптоми са минимални до умерени), стентирането наистина не прави никакви измеримо добро.
Така че, дори ако ORBITA не оправдае промяната на настоящите официални насоки, тя наистина оправдава променящата се широко разпространена медицинска практика.
Ако имате стабилна ангина днес
Стентовете са революционизирали лечението на коронарната артериална болест. За хората, които имат един от острите коронарни синдроми, PCI е довело до значително намаляване на ранната смъртност и увреждането. И при много хора с тежка, инвалидизираща стабилна ангина (група, която не е тествана в проучването ORIBTA), PCI е довело до значително подобрение на симптомите.
Въпреки това стентовете трябва да се избягват, когато е възможно. В допълнение към риска, свързан с изпълнението на самата PCI процедура, наличието на стент създава дългосрочен проблем на управлението както за лекаря, така и за пациента, чиято крайна резолюция остава неясна. А именно, винаги ли е безопасно да се спре мощните антитромботични лекарства, необходими след PCI? (По-специално, няколко пациенти в проучването ORIBTA, които са имали фиктивна процедура, са претърпели големи епизоди на кървене по време на проследяването.) Прочетете повече за текущия проблем със стентовете.
Ако днес имате стабилна ангина, кардиологът ви не трябва да е ентусиазиран от извършването на PCI. Стензирането няма да облекчи напълно Вашия медицински проблем (дори ако тя успешно лекува стенокардията); по-скоро, стендингът ще прехвърли един хроничен проблем за управление на друг.
Вместо да премине направо към PCI, в повечето случаи кардиологът трябва да насърчава агресивно, поетапно проучване на антиангиналното медицинско лечение, а човек със стабилна ангина трябва да приветства идеята за започване на лечение. И двете страни трябва да бъдат търпеливи, защото постигането на оптимална медикаментозна терапия може да отнеме няколко седмици или дори месеци.
Ако значителна стенокардия остане проблем дори след агресивен опит с медикаментозната терапия, трябва да се обмисли сериозно внимание на стента.Прочетете повече за това дали наистина се нуждаете от стент.
Слово от DipHealth
Изследването ORBITA създава значителни сътресения в света на кардиологията по отношение на лечението на стабилна ангина.
Въпреки това, ако имате стабилна ангина, резултатите от това проучване наистина не трябва да усложняват лечението ви много, стига Вие и Вашият лекар да обмисляте обективно данните.
Въпреки че опитът на ORBITA не изглежда да оправдава промяна в начина, по който трябва да се лекува стабилната ангина, това оправдава промяна в начина, по който тя често се лекува от действителните кардиолози.
Какво е стабилна ангина?
Стабилната ангина се причинява от частично блокиране на коронарна артерия, което ограничава притока на кръв към сърдечния мускул по време на периоди на стрес или физически упражнения.
Дали ангиопластиката и стентите увеличават продължителността на живота?
Научете как ангиопластиката и стентовете нямат предимство пред лекарствата и промените в начина на живот за повечето хора със стабилни сърдечни заболявания.
Наистина ли водка е наистина без глутен?
Много хора с целиакия или чувствителност към глутен реагират на водките на базата на глутен. Научете дали тези водки са наистина без глутен или не.