SOAP формат за електронния здравен запис
Съдържание:
- Електронната здравна карта
- S е за субективен
- S е за субективен
- O е за цел
- O е за цел
- A е за оценка
- A е за оценка
- P е за план
- P е за план
- Използване на S.O.A.P за предотвратяване на медицински грешки
Our Miss Brooks: Convict / The Moving Van / The Butcher / Former Student Visits (Септември 2024)
Електронният здравен запис (ЕЗД) позволява на доставчиците на здравни услуги да управляват ефективно грижите за пациентите чрез документиране, съхранение, използване и споделяне на досиета на пациенти. Преди възникването на електронния здравен запис клиничните специалисти използваха S.O.A.P. формат като точен начин на документиране.
1Електронната здравна карта
Медицинското досие е системна документация за медицинската история и грижи на пациента. Той обикновено съдържа защитената от пациента здравна информация (PHI), която включва идентификационна информация, медицинска история, заключения за медицински преглед и информация за фактуриране. Типичен медицински запис включва:
- Демография на пациента
- Финансова информация
- Формуляри за съгласие и разрешение
- История на лечението
- Бележки за напредъка
- Лекарски заповеди и предписания
- Консултира
- Лабораторни доклади
- Радиологични доклади
- Бележки за кърмене
- Списък с лекарства
- Известие на HIPAA за практиките за поверителност
Частта от медицинската карта, която използва формата S.O.A.P, е раздела за бележки за напредъка. S.O.A.P означава Субективна, Целева, Оценка, План. Форматът S.O.A.P все още може да се използва с електронния здравен запис, както и с традиционните медицински записи.
2S е за субективен
S е за субективен
Субективните бележки се отнасят до идеите и чувствата на пациента относно това как той или тя вижда състоянието на техния план за здраве или лечение. Тази информация трябва да бъде документирана въз основа на отговорите на пациента на въпроси относно плановете за лечение или текущите заболявания.
Субективната информация включва:
- Минало медицинска история
- История на настоящото заболяване
- Преглед на симптомите
- Социална история
- Семейна история
O е за цел
O е за цел
Обективните бележки се отнасят до жизнените показатели на пациента, всички компоненти на физическото изследване и резултатите от лабораторни изследвания, рентгенови лъчи и други тестове, извършени по време на посещението на пациента.
Обективната информация включва:
- Температура, кръвно налягане, пулс и дишане
- Общ вид
- Вътрешни органи, крайници и мускулно-скелетни състояния
- Неврологични и психиатрични състояния
- Друга информация, основана на специалност
A е за оценка
A е за оценка
Оценките отбелязват, че обединяват субективната и обективна информация, което води до здравен статус, начин на живот или диагноза на пациента. Оценката включва преглед на напредъка на пациента от последното посещение от гледна точка на лекаря.
Информацията за оценка включва:
- Основни симптоми и диагноза
- Напредъкът на пациента
- Диференциална диагноза
- Представено е основно описание на пациента и състоянието
P е за план
P е за план
Бележките по плана се отнасят до хода на действието в резултат на бележките по оценката. План-бележките включват каквото лекарят планира да направи или инструктира пациента да направи, за да лекува пациента или да отговори на техните опасения. Това ще включва документиране на поръчките на лекаря за различни услуги, предоставяни на пациента.
Информацията за плана включва:
- Лабораторни тестове
- Радиологични услуги
- Процедури
- Препращаща информация
- Предписания или лекарства без рецепта
- Образование на пациенти
- Други тестове
Използване на S.O.A.P за предотвратяване на медицински грешки
Има много причини, поради които се появяват медицински грешки в медицинската служба. Повечето практики имат система или трябва да имат система за предотвратяване на грешки, но лошата комуникация е причина номер 1, че медицински грешки се появяват, когато системата е на място. Медицинският персонал, медицинските сестри и лекарите трябва да разберат важността на документацията, която е най-добрият начин за общуване с пациентите.
Документацията включва не само симптоми, диагноза, грижи, лечение и медикаменти, но и проблеми и рискове за информацията за здравето и безопасността, които могат да бъдат ефективни за предотвратяване на медицински грешки. Не забравяйте да документирате предишни грешки и дори опасенията на пациента. Не всички грешки могат да бъдат избегнати, но когато информацията е документирана точно, здравните специалисти са в състояние да идентифицират и коригират грешки, преди да настъпи неблагоприятно медицинско събитие.
Непълни или неточни досиета на пациентите и нарушения в комуникацията могат да имат сериозни последствия за медицинския кабинет и пациентите му. Една важна част от информацията, която не е съобщена, може да има катастрофални резултати. Въпреки че някои нежелани реакции са неизбежни, ефективната комуникация може да доведе до по-добри резултати за пациентите и до цялостния успех на медицинската служба.
Ползите от ЕЗД - електронен здравен запис
Здравната информационна технология включва електронния здравен запис (ЕЗД). Вижте предимствата на дигиталните медицински записи за доставчиците и пациентите.
Какво е PHR - личен здравен запис
Личните здравни досиета, известни също като лични медицински досиета, са документи, съхранявани от пациента за тяхното използване при навигацията в здравната система.
ScanMed QR - личен здравен запис
Личните здравни досиета са един от начините, по които можете да сте сигурни, че Вашият лекар разполага с цялата Ви медицинска информация или да общувате, ако не можете.