Как да отговаряме на изискванията за медицинска необходимост
Съдържание:
- Определяне на медицинската необходимост
- Документиране на медицинската необходимост
- Избягване на откази от рекламации поради липса на медицинска необходимост
За деветия кръг (Юли 2024)
Изпълнението на медицинските изисквания за необходимост е от съществено значение за финансовия успех на медицинския кабинет. Терминът „медицинска необходимост” получи голямо внимание в ерата на реформата в здравеопазването. Макар че няма нито една агенция или управителен орган по отношение на смисъла и приложението на тази много важна дума, стандартният и приет смисъл е;
По-конкретно отнасящи се до услуги, лечения, предмети или свързани дейности, които са необходими и подходящи въз основа на медицински доказателства и стандарти за медицинска помощ за диагностициране и / или лечение на заболяване или нараняване или; лечение, услуги или дейности, които ще подобрят здравето на пациента или че липсата на същото ще навреди на пациента.
Определяне на медицинската необходимост
Всеки платец може да има собствена дефиниция за медицинска необходимост въз основа на горната стандартна дефиниция. Тези платци са всеки субект, различен от пациента, който финансира или възстановява на доставчика медицински услуги за пациент, включително; застрахователни превозвачи, трето лице, платец или медицински спонсори като синдикат или работодател. Отговорност на пациента е да знае детайлите на определението на техния застрахователен превозвач или друг платец, а отговорността на всеки доставчик, който приема застраховка, е да знае спецификата на договора си с индивидуалната застрахователна компания или платеца.
Медицинската необходимост се основава на „клинични стандарти, основани на доказателства”. Това означава, че има доказателства в подкрепа на курса на лечение, основан на набор от симптоми или други диагностични резултати. Стандартите за грижа, базирани на доказателства, също имат набор от стандарти за всяка диагностична процедура, всяка медицинска или психиатрична процедура, всяка терапия, както и продължителността и броя на всяка от тях.
Документиране на медицинската необходимост
Лекарят трябва да е задълбочен в своите бележки и обяснения, за да даде на медицинските експерти на платеца достатъчно данни, от които да се определи необходимостта от диагноза, набор от тестове или лечение или терапия. Екипът на медицинската транскрипция и медицинските досиета трябва да бъдат също толкова внимателни в вниманието си към детайлите, за да се уверят, че цялата правилна информация се предава своевременно. Всички тези лица работят съвместно с платеца, за да осигурят своевременно и точно плащане за извършените услуги.
Има моменти, когато медицинската необходимост е очевидна, като например извънредни ситуации. Когато пациент пристигне в спешното отделение с линейка с болки в гърдите, задух и загуба на съзнание, никой не спира да обмисля дали сметката ще бъде платена от застрахователния превозвач, защото разумният и обичаен курс на лечение в тази ситуация е да предоставят незабавни, цялостни здравни услуги, да облекчат симптомите и да определят причината за тези симптоми.Не всички случаи на медицинска необходимост са толкова очевидни и като такива някои твърдения могат да бъдат отхвърлени.
Избягване на откази от рекламации поради липса на медицинска необходимост
Когато се отхвърли иск за медицинска необходимост, това може да се дължи на редица фактори.
- Цялата здравна информация е била представена правилно и своевременно в медицинската карта на пациента?
- Демографската информация на пациента и други важни данни са включени в медицинската карта и коректни за пациента, като идентификационни номера, групови номера, дата на раждане?
- Получени ли са необходимите предварителни разрешения, предварителни сертификати и препратки в документацията на пациента и документирани точно?
- Всички кодове за диагностика и кодове на процедурата са актуални и коректно записани в досието на пациента въз основа на документираната клинична информация по време на посещението на пациента?
- Дали това е скрининг, стандартна процедура или има ли смекчаващи обстоятелства, които се нуждаят от допълнително обяснение?
- По-малко обширни курсове на лечение се разглеждат или се опитват без успех?
Обикновените грешки могат да бъдат причина за отказ или закъснение в плащането. Важно е да се документира правилно медицинската документация правилно, за да се предотврати прекъсване на качеството на грижите за пациентите и целостта на приходите за медицинския кабинет.
Прости стъпки за обжалване на отказ от медицинска необходимост
Има много причини застрахователните превозвачи да отхвърлят застрахователно искане. Винаги има възможност да подадете обжалване.
Разберете изискванията за увреждания за Medicare
Не е нужно да сте над 65 години, за да се възползвате от Medicare. Научете как едно увреждане може да ви направи допустими.
Определение на медицинската необходимост в здравното осигуряване
Здравноосигурителните дружества осигуряват покритие само за здравни услуги, които те определят или определят като медицински необходимо. Научете повече.