Факти за ХИВ и обрязването
Съдържание:
- Обрязването като превенция: еднопосочна улица?
- Претегляне на доказателствата
- Възможни биологични механизми за намалено предаване
- Ефективност на програмата в Африка
- Дали обрязването като превенция е жизнеспособно в САЩ?
- Източници:
Emily Oster: What do we really know about the spread of AIDS? (Октомври 2024)
Използването на доброволно медицинско обрязване на мъже (VMMC) За да се намали рискът от предаване на ХИВ при хетеросексуалните мъже, остава изключително спорен въпрос. Макар да има убедителни доказателства, че обрязаните мъже са по-малко уязвими от ХИВ-инфекцията чрез хетеросексуален контакт, отколкото с необрязаните мъже, практиката често предизвиква остри критики от страна на онези, които или не одобряват обрязването, или поставят под въпрос валидността на ранните изследвания.
Поредица от рандомизирани контролирани проучвания, проведени в Африка от 2005 до 2007 г., показват, че VMMC може да намали риска от предаване на вагинално-пенисния организъм от 51% до 60%.
Въз основа на убедителността на тези проучвания през 2007 г. Световната здравна организация (СЗО) и Съвместната програма на ООН за ХИВ / СПИН (UNAIDS) издадоха препоръки:
"Обрязването на мъжете трябва да бъде признато като допълнителна, важна стратегия за превенция на хетеросексуално придобития ХИВ при мъжете … (но) никога не трябва да замества познатите методи за превенция на ХИВ."
До 2011 г. бяха извършени повече от 1,3 милиона VMMC, главно в Източна и Южна Африка, където честотата на разпространение на възрастни може да достигне 26%. Президентът Обама се ангажира допълнително да подкрепи 4.7 милиона обрязване до края на 2013 г.
Обрязването като превенция: еднопосочна улица?
От друга страна на въпроса, голяма част от същото изследване предполага, че мъжкото обрязване не осигурява същата защитна полза за неинфектирания партньор в серодискарна връзка. Има няколко вероятни причини за тази аномалия - включително присъщата биологична уязвимост на жените и в някои случаи преждевременното възобновяване на секса, преди раната на обрязването да бъде напълно излекувана.
Нито има доказателства, които да предполагат, че обрязването ще намали риска от инфекция при мъже, които правят секс с мъже (МСМ), където основният път на заразяване е аналния секс. Дали обрязването може да осигури защитна полза при мъжете, които участват в анален секс с партньорка, остава също толкова неубедително.
По-нататъшното подхранване на дебата е фактът, че обрязването не оказва влияние върху скоростта на предаване на ХИВ в развитите страни, както в генерализираните популации с високо разпространение, като Африка на юг от Сахара.
Въз основа на по-голямата част от доказателствата, СЗО / UNAIDS формулираха стратегически подход, като посочиха:
„Най-голямото потенциално въздействие върху общественото здраве ще бъде в местата, където ХИВ е хиперендемичен (разпространението на ХИВ в общото население надвишава 15%), разпространено предимно чрез хетеросексуално предаване и където значителна част от мъжете (например повече от 80%) не са обрязани."
През 2011 г. UNAIDS съобщи, че разпространението на възрастните в Африка на юг от Сахара е между 10% (в Малави) и 26% (в Свазиленд). За сравнение, процентът на разпространение на възрастни в САЩ се движи около 0,6%.
Претегляне на доказателствата
Между 1989 и 2005 г. редица обсервационни проучвания в Африка отбелязаха връзката между процента на обрязаните мъже в популацията с висок риск и по-ниските нива на HIV инфекция. Докато някои от резултатите бяха убедителни - включително голямо кохортно проучване в Уганда, което показва, че шансовете за инфекция са с 42% по-малко в обрязаните мъже - имаше почти толкова проучвания, колкото и оспорването на резултатите или поставянето под въпрос на заключенията на автора.
През 2005 г. систематичният преглед на 35 обсервационни проучвания потвърди връзката между повишените проценти на обрязване и намалените скорости на предаване между жени и мъже. Все пак доказателствата бяха счетени за недостатъчни, за да се оправдае използването на обрязването като средство за превенция на населението.
От 2005 до 2007 г. серия от рандомизирани контролирани проучвания, проведени в три африкански държави, най-накрая предостави статистически значими доказателства в подкрепа на практиката.
- в Кения2 784 мъже на възраст между 18 и 24 години бяха наети за проучване, ръководено от Университета на Илинойс. Изследването е прекратено преждевременно, когато е доказано, че обрязването има ефикасност от 53% за предотвратяване на предаването на HIV.
- в Южна Африка, 3 233 мъже между 16 и 24 години бяха включени в съдебен процес, финансиран от Националната агенция за разследване на SIDA (ANRS). Изследването е прекратено след 17 месеца след междинните резултати, показващи 60% по-малко инфекции в обрязаната група.
- в Уганда4,996 мъже на възраст между 15 и 49 години бяха наети за проучване, проведено от училището по обществено здраве на Джон Хопкинс Блумбърг. Изследването също се прекратява преждевременно след демонстриране на ефикасност от 51%.
Докато мета-анализите до голяма степен са подкрепили констатациите в контекста на африканската епидемия, някои от тях поставиха под въпрос дали предизвикателствата, свързани с изпълнението, включително намалената употреба на презервативи и потискането на поведението, все още не са напълно разгледани.
Възможни биологични механизми за намалено предаване
Редица проучвания през последните години показват, че бактериалният биом под препуциума може да бъде причина за повишения риск при предаване при необрежени мъже. Изследванията показват, че гъстата бактериална популация може да превърне така наречените клетки Лангерханс на повърхността на кожата в "предатели" на собствената им имунна защита.
Обикновено, клетките на Лангерханс функционират чрез улавяне и транспортиране на нахлуващи микроби към имунните клетки (включително CD4 клетки), където те се зареждат за неутрализация. Въпреки това, когато бактериалното натоварване се увеличава, както се случва под препуциума, възниква възпалителна реакция и клетките на Лангерханс всъщност заразяват клетките с микробите, които ги обиждат, вместо просто да ги представят.
Чрез обрязване на пениса, анаеробните бактерии под препуциума не могат да процъфтяват, като по този начин намаляват възпалителния отговор. По-нататъшни изследвания могат да доведат до разработването на микробицидни средства или други нехирургични стратегии за неутрализиране на ефекта.
Ефективност на програмата в Африка
Математическото моделиране от СЗО, UNAIDS и Южноафриканския център за епидемиологично моделиране и анализ (SACEMA) предполага, че в условията на високо разпространение, където хетеросексуалният секс е основният начин на предаване, една нова инфекция ще бъде предотвратена за всеки пет мъже, които са наскоро обрязани, На теория, ако 90% от мъжете са обрязани в рамките на тези популации, може да има асоциативно намаляване на женските инфекции с около 35% до 40% (поради по-ниските нива на инфекция в общността).
Анализите на разходната ефективност показват, че чрез предотвратяване на тези инфекции тежестта върху системите на здравеопазване може да бъде значително намалена. Едно проучване на провинция Гаутенг в Южна Африка, където процентът на заразяване е над 15%, показва, че цената на 1000 мъжки обрязване (около $ 50,000) може да доведе до спестяване на разходи за цял живот от над 3,5 милиона долара само за антиретровирусни медикаменти, да не говорим директно медицински и / или разходи за хоспитализация.
Въпреки това някои твърдят, че изчисленията са прекалено оптимистични, докато едно (широко обсъдено) изследване твърди, че прилагането на безплатни програми за презервативи е 95 пъти по-рентабилно от обрязването при предотвратяване на ХИВ инфекцията.
През 2013 г. СЗО одобри използването на Prepex, първото нехирургично устройство за обрязване при мъжете. Гъвкавият еластичен пръстен не изисква анестезия и е прикрепен директно към препуциума, като по този начин се прекъсва кръвоснабдяването. След около седмица мъртвата тъкан на препуциума може да бъде отстранена без отворена рана или шевове. Тази нова технология се надява да увеличи броя на VMMCs с 27 милиона до 2020 г.
Дали обрязването като превенция е жизнеспособно в САЩ?
От гледна точка на общественото здравеопазване е важно да се отбележи, че нито едно глобално тяло не е препоръчвало универсално мъжко обрязване като опция за превенция на ХИВ. Ясно е, че има ключови различия в динамиката на африканската епидемия спрямо тази в развитите страни, особено след като над 60% от новите инфекции в САЩ са сред МСМ.
Освен това негативното въздействие върху жените, което вече е уязвимо поради биологични и социално-икономически фактори, е по-голямо от всяка възможна полза от широкомащабното прилагане, дори в рискови общности, където нивата на хетеросексуална разпространение са високи. Някои дори смятат, че целенасочените послания около обрязването ще имат непропорционално отрицателно въздействие върху общностите, където стигматизацията вече е висока и използването на презервативи постоянно пада под 50%.
Въпреки това, редица проучвания показват, че обрязването на новороденото може да намали риска от хетеросексуално придобит ХИВ от мъжки пол в САЩ до 20%. През 2012 г. Американската академия по педиатрия публикува актуализирана декларация, в която се посочва, че "ползите за здравето на новороденото мъжко обрязване надхвърлят рисковете и че ползите от процедурата оправдават достъпа до тази процедура за семействата, които го избират." Сред изброените ползи са превенция на инфекции на пикочните пътища, рак на пениса и предаване на някои предавани по полов път инфекции, включително ХИВ.
Повечето лекари и здравни власти заемат непреднамерена позиция по отношение на избираемото обрязване на мъже на възрастни мъже, като подчертават, че тя намалява, а не елиминира риска от вагинално-пенисен пренос на ХИВ. Понастоящем в САЩ няма препоръки за използване на доброволно мъжко обрязване за намаляване на риска от предаване при мъжете.
Източници:
- Дял
- Flip
- електронна поща
- Текст
- Световната здравна организация (СЗО) и Съвместната програма на ООН за ХИВ / СПИН (UNAIDS). "Мъжко обрязване и превенция на ХИВ: изследователски последици за политиката и програмирането." Монтрьо, Швейцария. 6-8 март 2007 г.
- Auvert, B.; Taljaard, D.; Lagarde, E.; et al. "Случайна, контролирана интервенция при мъжко обрязване за намаляване на риска от HIV инфекция: ANRS 1265". PLOS медицина. 25 октомври 2005 г.; 2 (11): e298.
- Bailey, R.; Мойсей, S; Parker, C.; et al. "Мъжко обрязване за превенция на ХИВ при млади мъже в Кисуму, Кения: рандомизирано контролирано проучване." Ланцетът. 24 февруари 2007 г.; 369 (9562): 643-656.
- Gray, R.; Kigozi, G.; Serwadda, D.; et al. "Мъжко обрязване за превенция на ХИВ при мъже в Ракаи, Уганда: рандомизирано проучване." Ланцетът. 24 февруари 2007 г.; 369 (9562): 657-666.
- Световната здравна организация (СЗО). "Доброволно медицинско обрязване на мъже за превенция на ХИВ." Монтре, Швейцария; Юли 2012 г.
- План за извънредни ситуации на американския президент за подпомагане на СПИН (PEPFAR). - Осми годишен доклад до Конгреса. Вашингтон, ДК, 1 декември 2011 г.; p 2.
- Съвместна програма на ООН за ХИВ / СПИН (UNAIDS). "Преобладаване на ХИВ, общо (% от популациите, на възраст 15-49 години)." Докладване на Глобалния доклад за напредъка на СПИН по отношение на СПИН през 2012 г. Ню Йорк, Ню Йорк; 31 март 2012 г.
- Wawer, M.; Makumba, F.; Kigozi, G.; et al. "Обрязването при ХИВ-инфектирани мъже и неговият ефект върху предаването на ХИВ на жени партньори в Rakai, Уганда: рандомизирано контролирано проучване." Ланцетът. 18 юли 2009 г.; 374 (9685): 229-237.
- Gust, D.; Wiegand, R.; Kretsinger, K.; et al. "Статут на обрязване и HIV инфекция сред МСМ: повторно изследване на клинично изпитване за фаза III на ваксина срещу ХИВ." СПИН. 15 май 2010 г.; 24 (8): 1135-1143.
- Siegfried, N.; Muller, M.; Deeks, S.; et al. "ХИВ и мъжки обрязване - систематичен преглед с оценка на качеството на изследванията." Инфекциозни болести на Ланцета. Март 2005 г.; 5 (3): 165-173.
- Gray, R.; Kiwanuka, N.; Quinn, Т.; et al. "Обрязване на мъже и придобиване и предаване на HIV: кохортни изследвания в Rakai, Уганда." СПИН. 20 октомври 2000 г.; 14 (15): 2371-81.
- Liu, C.; Hungate, B.; Tobian, A.; et al. "Обрязването при мъжете значително намалява разпространението и натоварването на гениталните анаеробни бактерии." mBio. 15 февруари 2013 г.; 4 (2): e00076-13.
- Kahn, J.; Марсилия, Е.; и Овъвер, Б. "Ефективност на разходите на мъжкото обрязване при превенция на ХИВ в южноафриканска обстановка". PLOS медицина. 26 декември 2006 г.; 3 (12): e517.
- Mcallister, R.; Travis, J.; Bollinger, D.; et al. - Цената за обрязване на Африка. Международно списание за здраве на мъжете. 8 ноември 2008 г.; 7 (3): 307-316
- Американски центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC). "Допълнителен доклад за наблюдение на ХИВ." Атланта, Джорджия. Декември 2012: 17 (4).
- Samsom, S.; Prabhu, V.; Hutchinson, A.; et al. "Ефективност на разходите на новороденото обрязване при намаляване на риска от ХИВ през живота сред мъжете в САЩ". PLOS One. 22 януари 2010 г.; 5 (1): e8723.
- Американска академия по педиатрия (AAP). "Декларация за политиката на обрязването." Педиатрия. 1 септември 2012 г.; 130 (3): 585-586.
Правилно се грижи за вашето бебе след обрязването
Разберете как трябва да се грижите правилно за детето си след обрязването му, чрез скоба или пластибъл и колко дълго трябва да очаквате възстановяването.
Преглед на причините за обрязването при мъжете
Мъжете обрязване в Съединените щати се срещат в размер над 3000 души на ден. Научете за причините за тази процедура.
Правилно да се грижите за бебето си след обрязването
Разберете как трябва правилно да се грижите за детето си след обрязването му, с клипс или пластибел и колко дълго трябва да очаквате възстановяването.