Изключения от мрежовия пропуск могат да помогнат да получите грижата, от която се нуждаете
Съдържание:
- Какво представлява изключението от мрежовата разлика
- Защо изключението на мрежовата разлика може да помогне
- Причини, поради които можете да получите изключение за мрежова разлика
- Изключение за мрежова разлика само покрива една специфична услуга
- Какво ви е необходимо за Вашето искане за изключение
- Обяснение защо Вашият доставчик в мрежата няма да го отреже
- Какво да направите, ако Вашата молба е отказана
Tour of my home network. (Октомври 2024)
Изключение от мрежови разлики е инструмент, който здравните застрахователи използват, за да компенсират пропуските в мрежата си от доставчици на здравни услуги, на които са възложени договори. Когато вашият здравен застраховател ви предостави изключение за мрежова разлика, известно също като клинично изключение, това ви позволява да получавате здравни грижи от доставчик извън мрежата, докато плащате по-ниските такси за споделяне на разходите в мрежата.
Какво представлява изключението от мрежовата разлика
Без изключение в мрежата, когато видите доставчик извън мрежата, ще плащате повече, отколкото бихте платили, ако сте използвали доставчик в мрежа. Ако имате HMO или EPO, вашият здравен план няма да плати нито една стотинка от цената на грижата ви за извън мрежата, освен ако не получите изключение за мрежова разлика. Ако имате план за ППО или ПОС, вашият здравен план ще ви помогне да платите за грижите, които получавате извън мрежата. Въпреки това, вашите приспадане, съзастраховане и съвместни плащания ще бъдат значително по-големи, когато използвате доставчик извън мрежата, отколкото когато използвате доставчик в мрежа.
Искането за изключение от мрежова разлика от вашия здравен застраховател официално изисква от застрахователя да покрие грижата, която получавате от доставчика извън мрежата, по тарифата в мрежата. Ако застрахователят ви предостави изключението за мрежови дефекти, ще плащате по-ниската сума за приспадане в мрежата, изплащането или съвместното застраховане за тази конкретна грижа извън мрежата.
Защо изключението на мрежовата разлика може да помогне
Първо, имайте предвид, че вашият здравен план няма да има желание да предостави изключение за мрежова разлика. Това е допълнителна работа за тях и може да се окаже скъпо за тях. Ако обаче здравният план няма в мрежата ви доставчик, който е във вашия район или ако този доставчик не е в състояние да предостави здравната услуга, от която се нуждаете, не е честно да ви накара да плащате по-високо споделяне на разходите само защото здравният план не разполага с достатъчно стабилна мрежа от доставчици. Така че, застрахователите могат да предоставят изключение по отношение на мрежовите различия, което да ви позволи да получите необходимата грижа от доставчика извън мрежата, без да плащате повече, отколкото трябва да платите.
Причини, поради които можете да получите изключение за мрежова разлика
Малко вероятно е да Ви бъде предоставено изключение за мрежова неизправност, освен ако не е валидно следното:
- Грижата, която искате, е покрито обезщетение и е от медицинска гледна точка.
- Няма доставчик в мрежата, способен да предостави необходимата ви услуга на разумно разстояние. Всеки здравен план определя за себе си какво е разумно разстояние. В някои здравни планове може да е 50 мили. В други може да е по-голямо или по-малко разстояние.
Ако вашата ситуация отговаря на горепосочените изисквания и сте открили доставчик извън мрежата, който отговаря на всички ваши нужди, можете да подадете заявка до вашата здравноосигурителна компания за изключение по мрежата. В някои случаи доставчикът на външни мрежи може да е готов да направи това за вас; в други случаи ще трябва да го направите сами.
Трябва да попитате за изключението за мрежовата разлика преди получаването на грижите, Ако изчакате, докато не получите грижата, вашият здравен план ще обработи искането като извън мрежата и ще плащате повече.
Изключение за мрежова разлика само покрива една специфична услуга
Изключение от мрежова дефект не ви дава carte blanche, за да видите доставчик извън мрежата за всяка услуга, която желаете, по всяко време, когато пожелаете. Вместо това, когато застраховател предоставя изключение за мрежова разлика, изключението обикновено обхваща само една специфична услуга, предоставяна от конкретен доставчик извън мрежата през ограничен период от време.
Какво ви е необходимо за Вашето искане за изключение
Информацията, която ви е необходима, когато заявявате изключение за мрежова неизправност, включва:
- CPT или HCPCS кодът, който описва здравната услуга или процедура, от която се нуждаете.
- Кодът ICD-10, описващ вашата диагноза.
- Информация за контакт на доставчика извън мрежата.
- Период от време, през който очаквате да получите заявената услуга. Например, от 1 февруари 2018 г. до 31 юли 2018 година.
- Имената на всички доставчици в мрежата със същата специалност в рамките на географския Ви район, както и обяснение защо този конкретен доставчик в мрежата не може да изпълнява услугата.
За да се уверите, че изключението за мрежовата разлика включва услугите, от които се нуждаете, вземете CPT кодовете, HCPCS кодовете и кодовете ICD-10 от вашия доставчик на външни мрежи. Ако това е трудно, защото все още не сте имали среща с този доставчик, лекарят, който ви е назначил, може да ви предостави необходимите медицински кодове.
Обяснение защо Вашият доставчик в мрежата няма да го отреже
Ако има мрежови доставчици със същата специалност като доставчика извън мрежата, който изисква изключение за мрежова разлика, ще трябва да обясните на здравноосигурителната си компания защо не можете да използвате в мрежата доставчик.
Ето един пример. Да кажем, че се нуждаете от хирургия на ушите и искате да получите изключение от мрежата, за да покриете отоларинголог извън мрежата, който прави операцията. Има обаче отоларинголог в рамките на вашата географска област. В мрежата отоларинголог е в напреднала възраст, има тремор на ръцете, и по този начин вече не извършва операция. Ако не сте активни в обяснението на здравния си план защо отоларингологът в мрежата не може да предостави услугата, от която се нуждаете, е вероятно искането ви да бъде отказано.
Какво да направите, ако Вашата молба е отказана
Не се отказвайте дори ако молбата ви бъде отказана. Обадете се на вашата здравноосигурителна компания, за да разберете защо. Понякога заявките са отхвърлени по проста причина:
- Застрахователят не е могъл да се свърже с офиса на доставчика извън мрежата.
- Застрахователят смята, че има доставчици в мрежата, които могат да предоставят същата услуга.
- Застрахователят няма правилния ви адрес и следователно смята, че живеете по-близо до доставчиците в мрежата, отколкото вие.
Всички тези грешки могат да бъдат изяснени. След като разберете защо заявката е отказана, можете да обжалвате това решение или да подадете съвсем нова заявка, която включва допълнителна информация, за да подсилите заявката си.
- Дял
- Flip
- електронна поща
- Текст
Спящите хапчета могат да помогнат при безсъние
Ако изпитвате затруднения при престоя или заспиване, може да ви заинтересува да научите повече за хапчетата за сън.
Комбинирани упражнения, за да ви помогнат да получите страхотни резултати
Комбинираните упражнения трябва да са в основата на всяка тренировка за тренировка за силата, която ви дава по-елегантно, по-функционално тяло. Вижте 5 причини.
Как да получите пропуск за паркиране за инвалиди по време на химиотерапия
Хората, подложени на химиотерапия, често са изненадани да научат, че в някои държави могат да получат разрешение за паркиране с увреждания.