Клопки на Copy-Paste в електронните здравни досиета
Съдържание:
- Остаряла информация, засягаща грижата за пациенти
- По-малко и по-малко EHR бележки въведени ръчно
- Препоръки за най-добри практики за ограничаване на рисковете
Young Love: The Dean Gets Married / Jimmy and Janet Get Jobs / Maudine the Beauty Queen (Юли 2024)
Copy-paste е една от най-полезните функции, достъпни за потребителите на всяка електронна документационна система. Клиницистите използват електронни здравни досиета (ЕЗД), за да документират детайлите на среща със здравни грижи. Такива подробности включват симптомите, които пациентът докладва, физически преглед, резултати от тестове, диагноза, оценка и планове за лечение. Когато проблемът на пациента е повтарящ се или хроничен, клиницистът трябва да документира актуализациите на същия проблем на многократна основа.
За да се повиши ефективността, клиницистът може да използва copy-paste, за да пренесе части от документацията от един запис в друг.
Докато copy-paste е удобен инструмент за заетите клиницисти, той може да доведе до неточни, подвеждащи и потенциално опасни грешки в ЕЗД. Също така бяха повдигнати опасения относно медицинските сестри, които използват копир-паста и копие-напред в листа с потоци, което води до пренасяне на потенциално неточна или остаряла информация. Тази статия ще се съсредоточи върху клиничните клопки на неподходящо копие-паста.
Остаряла информация, засягаща грижата за пациенти
Основният проблем е, че информацията, която е била точна, става неточна, ако не се актуализира, за да отразява текущия статус на пациента. С copy-paste е твърде лесно да се разпространява информация и да се пренебрегва актуализирането.
Например, разгледайте следното описание на пациент, хоспитализиран за пневмония, при който се развива оток на левия крак на третия ден от болничния курс. Лекуващият лекар поръчва ултразвук, за да определи дали подуването на краката се дължи на дълбока венозна тромбоза (кръвен съсирек).Краткото резюме в края на бележката на лекаря включва описание на лечението на пневмонията на пациента, както и следното твърдение:
- Подуване на левия крак. Поръчан е венозен доплеров ултразвук."
По-късно този ден лекарят научава, че ултразвукът е отрицателен.
На следващия ден, за да спести време, тя използва функцията copy-paste и вмъква в бележката същата обобщена справка от предишния ден. Но тя пренебрегва да актуализира бележката с резултатите от ултразвука.
Тъй като тя не е актуализирала информацията, тя вече е остаряла и следователно неточна. В него се посочва, че ултразвуковото състояние е "наредено", но ултразвукът е действително извършен и резултатите са известни.
По-малко и по-малко EHR бележки въведени ръчно
Остарялата, неточна медицинска документация може да повлияе на безопасността на пациента, особено когато други клиницисти (като специалисти и консултанти) разчитат на бележката, за да бъдат в крак с напредъка на пациента. Потенциалът за грешка се умножава, ако неточната информация се разпространява в записите на пациента в ЕЗД и други свързани здравни информационни системи.
Този проблем може да възникне в болнични и амбулаторни записи. През 2013 г. асистентът Daryl Thornton от Case Western Reserve University в Кливланд води проучване, в което се установяват 82% от записките в интензивно отделение, създадени от местни лекари (в обучение) и 74% от записките, създадени от лекуващите лекари (напълно обучени). поне 20% копират информацията в раздела, съдържащ оценката и плана. През август 2017 г. също беше публикувано проучване в списанието на Американската медицинска асоциация (JAMA), което показва, че ситуацията, свързана с копирането и поставянето на данни, остава тревожна досега.
Изследователи от Калифорнийския университет в Сан Франциско анализираха стационарни бележки за напредъка, написани от 460 клиницисти за период от 8 месеца. Те заключиха, че по-малко от една пета от записките са въведени ръчно. Често лекарите копират или внасят записите си. Жителите са използвали тези техники по-често от студентите по медицина, като първите са въвели само 10% от своите бележки ръчно.
Друг недостатък на copy-paste е, че възпира лекарите от упражняване на умения за критично мислене при анализиране, обобщаване и съобщаване на състоянието на пациента. Със копирна паста, бележките за напредъка могат лесно да станат подути от външна, остаряла информация, като същевременно закриват най-важните подробности за състоянието на пациента.
Препоръки за най-добри практики за ограничаване на рисковете
Американската асоциация за управление на здравната информация препоръчва “ Използването на функцията копиране / поставяне в ЕЗД следва да бъде разрешено само при наличието на силни технически и административни проверки, които включват организационни политики и процедури, изисквания за участие в обучение и образование на потребителите и текущ мониторинг. ”
Докато копиране и поставяне може да повиши ефективността при определени обстоятелства, ползите трябва да се съпоставят с потенциала за създаване на остаряла, неточна и ненужно дълга документация в ЕЗД.
За да се повиши безопасността на пациентите и качеството на бележките, бяха предложени различни стратегии. Например, в съответствие с настоящите болнични и институционални политики, копираното и внесено съдържание трябва да бъде ясно идентифицирано и да се отбележи оригиналният автор, времето и датата на вписване. Също така, крайният автор трябва да е наясно, че той или тя отговаря за цялото съдържание на подписания документ. Това трябва да насърчи лекарите да актуализират и преразгледат своите бележки. Много големи здравни институции вече забраняват или ограничават учениците да копират бележки.
Като цяло се препоръчва внимателен и измерен подход, който трябва да включва обучение на персонала и внимателно проследяване на бележките.
- Дял
- Flip
- електронна поща
- Текст
- Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et al. Препоръки за безопасна практика за използване на копие-препращане с таблици на потока в болничните настройки. Jt Com J Квалифициран пациент. 2017;43:375-385.
- Американската асоциация за управление на здравната информация. Подходящо използване на функцията за копиране и поставяне в електронните здравни досиета. 2014 година.
- Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Преобладаване на копирана информация от присъстващите и жителите в бележките за напредъка на критичната грижа. Crit Care Med, 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
- Уанг М, Ханна Р, Наджафи Н. Характеризирайки източника на текста в електронните записи за напредъка на здравния запис. JAMA Вътрешни болести. 2017;177(8):1212-1213.
- Weis J, Levy P. Теми в практическото управление: копиране, поставяне и клонирани бележки в електронните здравни досиета. Гръден кош. 2014;145:632-638.
Ползите от електронните здравни досиета
Може ли движението на пациентските записи в компютърен формат да помогне за подобряване на здравето на пациентите? Научете за начините, по които електронните системи за здравни досиета са от полза
Подобряване на използваемостта на електронните здравни досиета
Осем приоритета за подобряване на използваемостта на ЕЗД, според Американската медицинска асоциация.
Евристика, приложена към електронните здравни досиета
10 Евристиката на ползваемостта на Якоб Нилсен за проектиране на потребителски интерфейс е лесно приложима за електронните здравни досиета. Научете повече.